【正文】 為組長的醫(yī)院信息化建設領導體系，有負責信息管理的專職機構 ，建立各部門間的組織協(xié)調機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。 （二）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。 三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 （一）醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 （一）建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。 （二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。 （二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。 （四）有護理風險防范措施，如跌倒 /墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。 （十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。 （九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。 （五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。 34 三、臨床護理質量管理與改進 （一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可 追溯機制。 （二）護士人力資源配備 與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。 33 （二）執(zhí)行二級（醫(yī)院 科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。 （ 五 ） 采 用 疾 病 分 類 ICD10 與 手 術 操 作 分 類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 32 （一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。 （四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。 （六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管 31 理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 （二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。 30 （六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。 （二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。 （六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。 （二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。 28 （五）開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（ SHOT） (輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效 )的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 十八、輸血管理與持續(xù)改進 （一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。 （二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī) 27 范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。 （五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。 （二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。 （五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 （一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務。 （五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。采購抗菌藥物品種原則上不超過 35 種。 24 （五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選） （一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。 （二）依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼 23 痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 （二）康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。 （二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服 22 務。 （三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施 ,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。 （四）嚴格執(zhí)行《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。患者入科、出科符合指征。 （八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 （五）設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。 七、麻醉管理與持續(xù)改進 （一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。 （五）按照 《外科手術部位感染預防和 控制技術指南（試行）》要求 指導并規(guī)范 外科手術部位感染的 預防與控制工作 ，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。 18 六、手術治療管理與持續(xù)改進 （一）實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。 （五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。 17 五、住院診療管理與持續(xù)改進 （一）由有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。 （四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院 30 天內出住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統(tǒng)計分析。 （五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術 16 能力評價與“再授權”機制。 （三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。 （七）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。 （三）醫(yī)療、護理等職能部門負責組織實施醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管 理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。 十、患者參與醫(yī)療安全 （一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。 13 （二）實施預防壓瘡的護理措施。 （二）建立“危急值”評價制度。 （二）醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵 循手衛(wèi)生相關要求。 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 （一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。 （四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對 ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。 （六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。 （二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。 （四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。 （三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。 （四） 加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。 8 四、住院、轉診、轉科服務流程管理 （一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。 （三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。 （二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應提前告知患者。 （二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。 （二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡。 （二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。 （三）醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院 5 應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。 （四）根據《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。 （六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務。 （二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。 （二）主要承擔常見病、多發(fā) 病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務。同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的 進修培訓。 本標準共設置 7 章 69 節(jié) 356 條標準與監(jiān)測指標。 本標準適用于二級綜合性醫(yī)院，其他各類二級醫(yī)院參照使用。 說明： (人口一般在數十萬左右 )提供醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或?？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構；本標準中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內醫(yī)療衛(wèi)生中心， 2 應結合當地疾病譜特點，重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力。 3 第一章 醫(yī)院功能任務 一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求 （一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。 二、科學規(guī)范的內部管理機制 （一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。 （五）按照 《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本 4 藥物處方集》 及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。 （三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。 （二）建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。 五、臨床醫(yī)學教育及科研 （一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度 、培訓方案，并有具體措施予以保障。 六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選） （一）承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。 第二章 醫(yī)院服務 一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選） （一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。 二、門診流程管理 （一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。 7 （四）根據門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。 （二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。 （六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來加強急診質量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。 （三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。 （二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。 （三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 （二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。 八、就診環(huán)境管理 （一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。 （五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行） 》及《關于 2020年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。 （三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、 ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。 （三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地 記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 （一）按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 六、臨床“危急值”報告制度 （一）有臨床“危急值”報告制度與流程 ，確定“危急值”項目。