【正文】 院病歷xx份，甲級率95%以上。加強基礎質量管理，認真落實核心制度。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。對自評中發(fā)現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。為做好迎評工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。2012年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業(yè)務收入xx億元，術前診斷符合率xx%，治愈好轉率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數xx天，圓滿完成各項社會和技術效益指標。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。答：三個月。?答：基本不用，回答不上來。？答：有，較少。兒科訪問科室人員：？有無達標？答：使用強度：52DDD,使用率為80%。，發(fā)生不良反應怎么處置？答：進修生未答出，主任補充完整。秋冬季節(jié)偶超標，平均達標。？分級？答：回答完整。，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。外二科存在問題：，無法判斷藥品有效期。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？答：并發(fā)癥、手術時間長、失血量大的病人。？答：李進梅。外一科存在問題：；，用藥量及用藥次數盡量控制。回答基本完整。，有無超說明書用藥？答：無，只用碘伏。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術時間長、失血量大的病人。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。答：大腸埃希菌等。，有無達標。？答：可以藥換藥。？分級？答：回答完整。3..科室內有無酒精，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。？答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。基本達標。？答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）？答：規(guī)定時間內讓病人自己到護士站領取?；具_標。？怎么報警？怎么撤離？答：回答基本完整。？分級？答：回答完整。回答基本完整。有幾個月未達標?？祻涂圃L問科主任：，怎么管理?；卮鸹就暾?。訪問科室其他人員： ？答：回答基本完整。具體內容敘述不清。有幾個月未達標。內三科存在問題：；；；，建議晚上書面規(guī)定。問其他四個護士均未回答完整。?答：一周一次。血透室存在問題：，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現象。？答：一周一次。要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。答：不是，目前只有護士長一人能開門。因封條可完整被撕下來。？答：應從未使用過，所以不知道。？答：一般不做。、發(fā)藥無人簽字。未用文字標識。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。？答：答不出。訪問中藥煎藥室人員： ？答：回答不出來；知曉率低。？ 答：有。？怎么管理？答：查看近效期等。訪問門診藥房人員：？答：1個月。：李美英現場洗手，步驟基本正確。答：核對數量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。訪問住院部藥房人員：？怎么管理？答：分責任管理。？答：由設備科管理。？答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。？答：有。放射科存在問題：；，參與讀片次數太少。？皮試都由誰來做？答：有，但都是常見的不良反應。？答：每天一次。放射科訪問科主任：？資質情況？有無大型醫(yī)療設備上崗證人員？答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設備上崗證。？答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。（口述）。? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗?？剖矣袠吮疽鐬毕?。？資質情況？有無大型醫(yī)療設備上崗證人員？答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設備上崗證人員。根據醫(yī)院評審結論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。(三)現場評審階段(2012年7月開始)先行評審。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。培訓醫(yī)院評審專家。成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。市衛(wèi)生局根據衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。在市衛(wèi)生局領導下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓工作。(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產生。由相關管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。專家委員會由四部分人員組成：(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。(5)負責研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。醫(yī)院評審工作辦公室主要職能(1)負責貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務。(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評審。(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。聯系人：齊士明，姜鳳梅聯系電話：83970633，83970641傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps二〇一一年十二月二十日附件：北京市醫(yī)院評審方案根據《醫(yī)療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。通過三甲評審既能全面提高醫(yī)院的內涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協(xié)調各級各單元之間關系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。三甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質量進一步提高。追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數據做統(tǒng)計評價、開展第三方滿意度調查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強管理，讓患者在就醫(yī)過程中不但對我院的硬件設施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。因此，這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進醫(yī)療服務質量，歸根到底使患者和醫(yī)護人員本身都能更加獲益。著眼相互學習，注重內涵建設和持續(xù)改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發(fā)展的目的。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯系在一起，命運掌握在每個員工的手中?！咀痔杹碓矗罕本┦行l(wèi)生局網站日期：20120131大中小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：現將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關單位結合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫(yī)院評審相關工作。(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責轄區(qū)醫(yī)院評審的領導、組織、指導、質量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。辦公室設在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。(4)負責研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內容。(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。(3)社會評估方面專家。推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。(二)醫(yī)院評審組織主要職責在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領導下，具體負責北京市醫(yī)院評審的技術性工作，提出醫(yī)院評審結論建議。三、總體安排(一)準備階段(2011年9月2012年3月)市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于