【正文】 圍，對各種病變難于進(jìn)行鑒別。觀察后盡量吸凈胃及食管內(nèi)殘留的碘液。 (1)方法：碘染色法最經(jīng)濟(jì)、簡單、為最基本的食管粘膜檢查法，碘過敏及甲亢患者禁用。消化道是被覆粘液最多的臟器，如果不認(rèn)真清除，噴灑色素后，著色的粘液必將妨礙內(nèi)鏡的觀察。尿素一酚紅、尿素一麝香草酚染色由于產(chǎn)生高血氨的危險(xiǎn)，肝硬化患者慎用。色素必須符合無毒、無害、安全的要求。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)后除按內(nèi)鏡檢查術(shù)常規(guī)處理外，有消化道出血者，要檢查全身狀態(tài)、血液循環(huán)狀況、有無誤吸胃內(nèi)容物，注意有無止血后再發(fā)出血，以便采取必要措施。 ，胃腸皺褶明顯，注意隱藏病灶。腔內(nèi)積血過多時(shí)，可通過活檢鉗孔道注人 100ml 生理鹽水沖洗、吸出，變換體位，使血液移走，減少盲區(qū)。 【操作方法及程序】 ，必要時(shí)可變換體位。腸鏡檢查前可用 500 ~ 1000ml 微溫生理鹽水灌腸。 (1)生命體征：注意有無休克，如有皮膚蒼白、出冷汗、呼吸困難、脈搏捫不清，收縮期血壓低于 (100mmHg)，心率超過 100 次 /min， 血?dú)夥治?BE 在 7mmo1/L 以下；尿量減少 (25ml/h 以下 )，應(yīng)迅速糾正休克，再進(jìn)行內(nèi)鏡操作。 (2)其他重要設(shè)備和器材：血壓計(jì)、心電圖機(jī)等監(jiān)護(hù)儀器， 氧氣，氣管插管，急救藥品及常備藥物，輸液器等。 【適應(yīng)證】 ； ； ； (ERBD)； 嵌頓內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石； (ERPD)。 、食管穿孔、胃穿孔、腸穿孔、消化道管壁擦傷等。 (4)超聲圖像的調(diào)節(jié)方法： ①檢查任何部位均先用低倍圓圖，發(fā)現(xiàn)病灶后再逐漸放大；②顯示局部病灶可取放大半圓圖；③頻率切換，觀察消化道或共鄰近器官時(shí)選用 顯示病灶實(shí)質(zhì)回聲較好； 12MHz 顯示消化道壁或病灶的邊界較好。 (2)觀察消化道鄰近臟器時(shí)，可將探頭置于下述部位進(jìn)行顯示：①胰腺、胰頭部 (十二指腸降部 )、胰體和尾部 (胃竇胃體后壁 )；②膽道下段 (十二指腸降部 )和中段 (胃竇部 )，③膽囊 (十二指腸壺腹或胃竇近幽門區(qū) )；④肝右葉 (十二指腸、胃竇部 )、肝左葉（賁門部，胃體上部）；⑤脾臟（胃體上部）。 (2)水囊法：經(jīng)注水管道向探頭外水囊注人 3~5m1 脫氣水，使其接觸消化道壁以顯示壁的層次及消化道以外相應(yīng)的器官，該法最常用。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 ；若檢查大腸，同結(jié)腸鏡檢查。 藥物反應(yīng)，心腦血管意外，心跳、呼吸驟停等常規(guī)內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥。 發(fā)生率為 %~%，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黃疽或黃疽加深、右上腹部壓痛，甚至可發(fā)生中毒性休克及敗血癥。 (4)注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、黃疽加深及腹膜刺激征等異常情況。 ，應(yīng)注意患者的反應(yīng)，尤其是使用清醒鎮(zhèn)靜麻醉者，應(yīng)行血氧 飽和度、心率及血壓的監(jiān)測。 13 ，可通過拉式刀、導(dǎo)絲等方法試插管造影， 除非有 ERCP 極強(qiáng)適應(yīng)證時(shí)，一般不主張積極使用針狀刀做乳頭預(yù)切開造影，否則會(huì)大大增加并發(fā)癥發(fā)生率。 退出內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)邊吸引邊退鏡，退至胃底時(shí)將殘留胃內(nèi)氣液體盡盆抽吸干凈，退出內(nèi)鏡，按照病灶部位可轉(zhuǎn)動(dòng)體位使病灶顯示清楚再行攝片。造影劑用量視造影目的而定，一般胰管只需 2~5m1，膽總管及肝管約需 10~20ml，充盈膽囊則需 50~80m1，若發(fā)現(xiàn)有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應(yīng)先抽出膽汁，再注入等量造影劑，以免因注入量 大，致膽管內(nèi)壓力過高，引起敗血癥。 X 線監(jiān)視下可見內(nèi)鏡走行與正常相反。是一種進(jìn)人膽管或胰管的有效途徑。 (1)膽管造影：導(dǎo)管從乳頭開口 11～ 12 點(diǎn)鐘處，從下方向上斜行插人，易進(jìn)人膽管。 擺正乳頭后辨清開口，乳頭開口形態(tài)一般分為五型：①絨毛型：與乳頭外觀一致，由較粗的絨毛組成，開口不明顯；②顆粒型：開口部絨毛粗大，活動(dòng)較頻繁，常有色調(diào)改變，③ 12 裂口型：開口呈裂口狀；④縱口型：開口呈縱線狀裂形開口，有時(shí)呈條溝樣；⑤單孔型：開口部呈小孔狀，硬而固定。 稍許進(jìn)鏡并將鏡身順時(shí)針旋轉(zhuǎn) 60~90 度，再將彎角鈕向上，便可通過十二指腸上角 ，到達(dá)十二指腸降部。 【操作方法及程序】 通常取左側(cè)臥位。 (6)生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備。 (2)各 種型號造影導(dǎo)管，包括普通標(biāo)準(zhǔn)型、尖頭、金屬頭、錐形等。為了有效地控制胃腸 蠕動(dòng)，有利操作，術(shù)前常規(guī)靜脈注射異可利定 (解痙靈 )}20mg，地西洋 (安定 )5～ 10mg 及哌替啶 (度冷丁 )50～ 75mg。 (3)術(shù)前至少禁食 8h 以上。 【適應(yīng) 證】 ； 、膽及壺腹部惡性腫瘤者； ； ； ，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常等； ，須除外膽總管結(jié)石者； ； ； ； ； Oddi 括約肌及膽管功能障礙須測壓者； 、胰病變須收集膽汁、胰液檢查者； ； ； ； 。 一般為檢查刺激所致，無 特殊意義，能自行緩解。 【并發(fā)癥】 10 發(fā)生率為 %～ %，最常見為乙狀結(jié)腸穿孔，結(jié)腸穿孔一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。 【注意事項(xiàng)】 、腹脹、腹部壓痛，若無異常。最后使操作醫(yī)生陷入難以操作進(jìn)鏡的地步。操作過程中應(yīng)盡可能少地注入空氣，通過捕捉如皺褶的外形、粘膜表面的顏色等一些極細(xì)微的變化來辨別內(nèi)鏡的前進(jìn)方向至為重要。應(yīng)保持一定的距離，應(yīng)緩慢退鏡至前端不退出的位置，保持足夠的距離，再慢慢地一點(diǎn)一點(diǎn)地推進(jìn)內(nèi)鏡。在彎曲處適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)腸腔內(nèi)氣體量（氣體要少?。┖屯绥R操作，易使角度直線化（銳角轉(zhuǎn)鈍角）。左手放在與胸平行的高度握住內(nèi)鏡的操作部，右手握住距離肛門 20～ 30cm 處的內(nèi)鏡鏡身軟管 。將內(nèi)鏡監(jiān)視器擺放在便于術(shù)者觀看的位置。 20～ 40cm。 ，有時(shí)雖見到腸腔但仍不能進(jìn)鏡，相反有時(shí)會(huì)退鏡，這時(shí)要退鏡并鉤拉取直鏡身、縮短腸管，使結(jié)腸變直，銳角變鈍角，再通過。 一、雙人操作法： ，常規(guī)做肛門指檢，除外肛門狹窄和直腸腫物。檢查前晚瀉藥清腸或清潔灌腸。 ，應(yīng)慎行結(jié)腸鏡檢查 。廣泛開展此項(xiàng)檢查，可提高早期大腸癌的發(fā)現(xiàn)率，還能對癌前期病變和大腸息肉及時(shí)治療。 可因咽喉迷走神經(jīng)反射引起，有個(gè)別心搏停止病例。 為嚴(yán)重甚至致死性并發(fā)癥，尤其并發(fā)縱隔炎者，須抗生素治療、手術(shù)縫合或引流治療。 ，并向患者解釋檢查結(jié)果。 刷后應(yīng)將刷子退至活檢孔前端，然后隨內(nèi)鏡一同拔出，做 2～ 4 張涂片。彌散性病變的粘膜應(yīng)按食管、胃分瓶固定。 現(xiàn)在攝影可通過計(jì)算機(jī)的視頻采集程序來完成，只需踩下腳踏板即可完成病變部位的攝影工作。在退鏡時(shí)依次從十二指腸、胃竇、胃角 (低位翻轉(zhuǎn) )、胃體、胃底貴門 (高位翻轉(zhuǎn) )、食管退出。 目前均使用單手法：術(shù)者面向患者，左手持內(nèi)鏡操縱部，右手在距離鏡端 20cm 處持鏡，使鏡面對準(zhǔn)患者舌根部，將鏡端自牙墊中插至咽后壁，左手調(diào)節(jié)旋鈕方向，使之順利到達(dá)咽喉部?；颊邨l件許可時(shí)可行無痛胃鏡檢查。幽門梗阻患者應(yīng)禁食２～ 3d，必要時(shí)術(shù)前洗胃。 (1)了解病史、檢查目的、特殊要求、其他檢查情況、有無內(nèi)鏡檢查禁忌證、有無藥物過敏及急、慢性傳染病等。 【禁忌證】 、胃、十二指腸急性穿孔。 (慢 )性上消化道出血或須做內(nèi)鏡止血治療者。 遲發(fā)的靜作用 :靜注后 3～ 5 h 再度出現(xiàn)嗜睡，注意力不集中。芬太尼族中的舒芬太尼作用強(qiáng)度是芬太尼的 5～ 10 倍，持續(xù)時(shí)間是它的 2 倍，心血管狀態(tài)穩(wěn)定，更適合老年患者。藥物半衰期 2～ 4 min，作用時(shí)間短，停藥后 5～１ 5min 清醒并能回答間題，是迅速而平和的靜脈麻醉藥物，用于多種侵襲性檢查。個(gè)體差異很大，要密切觀察。年老體弱者劑量減半，總劑量不超過 3. 5mg。 二、常用藥物 對藥物總的要求是起效快、蘇醒快、可控性強(qiáng)，無蓄積作用、無心肺損害等毒副作用，常用藥物有麻醉性鎮(zhèn)痛藥呢替吮 (度 冷丁 )、芬太尼，神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜藥地西洋 (安定 )、咪達(dá)哇侖 (咪哩安定 )等和靜脈麻醉藥丙泊酚 (異丙酚 )、乙托咪酪等。 鎮(zhèn)靜麻醉以 3 級為好。②肺通氣 。 為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，必須了解病史和進(jìn)行體格檢查。無痛苦內(nèi)鏡具有術(shù)中無痛苦之優(yōu)點(diǎn)，使患者愿意接受內(nèi)鏡復(fù)查和隨訪。 一、診斷內(nèi)鏡 (一 )告知內(nèi)容 。 ，布里、總結(jié)工作。 (1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常診斷與治療工作； (2)與護(hù)士 (或組長 )共同組織實(shí)施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度； (3)做好對下級醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的 帶教工作； (4)負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)約、消毒制度； (5)制定各類人員培訓(xùn)計(jì)劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，以不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。 ，上報(bào)備案。 二、并發(fā)癥的處理 24h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，早期診斷、早期處理。危重患者 。 4。 三、內(nèi)鏡檢查后注意事項(xiàng) ，患者檢查后不得駕車。對重?；颊哌M(jìn)行檢查應(yīng)有監(jiān)護(hù)設(shè)備。包括： 、牙墊、治療巾、敷料缸、紗布、各類鑷子、過濾紙片、標(biāo)本瓶、消毒手套、消毒用桶等。對不能維修使用的內(nèi)鏡實(shí)行報(bào)廢制度性能 不良的內(nèi)鏡不得用于臨床檢查。 三、基本器械 內(nèi)鏡室的內(nèi)鏡數(shù)量應(yīng)與本院內(nèi)鏡檢查人數(shù)相一致。 (如胃鏡與氣管鏡 )安排在同一檢查室內(nèi)進(jìn)行。在有條件的地區(qū)，可采取考核上崗制度。 2，護(hù)士 (1)內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)有經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù) 士，其護(hù)齡至少在 3 年以上。 (2)內(nèi)鏡醫(yī)師必須有堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)，應(yīng)在工作，年么上的住院醫(yī)師中擇優(yōu)選拔，培訓(xùn)時(shí)間不少于 3 個(gè)月。專職醫(yī)師須由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。在有條件的地區(qū)，可采取考核上崗制度。 (2)內(nèi)鏡室護(hù)士應(yīng)經(jīng)過專門技術(shù)培，培訓(xùn)工作應(yīng)在三級醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，時(shí)間不短于 2 個(gè)月。 相適應(yīng)，檢查臺過少必然會(huì)導(dǎo)致鏡消毒不嚴(yán)的后果。 、相應(yīng)的水電設(shè)施、穩(wěn)壓電源裝置、吸引裝置、供氧裝置、搶救藥品及設(shè)備。 各內(nèi)鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡檔案卡，記錄內(nèi)鏡購置時(shí)間、使用頻度、檢查人數(shù)及維修情況。 四、其他輔 助設(shè)施 各內(nèi)鏡室應(yīng)配備足量的檢查用品。 可集中于 1 臺急救藥品車一內(nèi)，便于流動(dòng)搶救，包括氧氣、吸氧面罩、簡易球囊呼吸器 、復(fù)蘇藥物以及局部止血用藥 (如腎上腺索、去甲腎上腺 素、冰鹽水、凝血酶等 )。 ，必須對患者進(jìn)行體檢及規(guī)定的化驗(yàn)檢查 (如血清學(xué)肝炎指標(biāo) )，檢測的有效期為 6 個(gè)月。提倡首檢負(fù)責(zé)制。 一、并發(fā)癥的預(yù)防 ，應(yīng)作為預(yù)防并發(fā)癥的重點(diǎn) :年齡≥ 65 歲 。 級醫(yī)療負(fù)責(zé)制，即難度大的手術(shù)由上級醫(yī)師擔(dān)任者，必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作，尚不能完全勝任手術(shù)并應(yīng)建立術(shù)前討論制度。 ，應(yīng)尋找原因，認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，防止類似并發(fā)癥的發(fā)生。 《規(guī)范》的要求及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作，制定出符合各醫(yī)院實(shí)際情況的內(nèi)鏡室管理制度，使各項(xiàng)工作規(guī)范化、科學(xué)化。 、清潔，工作期間，嚴(yán)禁家屬及無關(guān)人員人室觀看；醫(yī)護(hù)人員在工作時(shí)間，應(yīng)集中精力，做好本職工作，不做、不講與工作無關(guān)的事和話。 六、消化內(nèi)鏡診療前知情告知與簽字制度 消化內(nèi)鏡診療屬“微創(chuàng)”檢查，術(shù)者應(yīng)充分尊重患者對病情的知情權(quán)，診療前應(yīng)對檢查或治療的目的、手術(shù)方法、可能達(dá)到的效果及風(fēng)險(xiǎn)等向患者及家屬充分說明，以取得他們的理解與配合，并簽署同意書。 無痛苦消化內(nèi)鏡的清醒鎮(zhèn)靜麻醉 內(nèi)鏡檢查有一定的痛苦，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、不適、咽部硬咽感、腹痛、腹脹等，還有一些患者對檢查有恐俱感，不愿接受內(nèi)鏡檢查。要有患者或家屬簽署的知情同意書。 :①意識狀態(tài) 。 ：患者焦慮，躁動(dòng)不安； ：合作，清醒鎮(zhèn) 靜； ：僅對指令有反應(yīng)； 4 級：入睡，輕叩眉間或?qū)β曈X刺激反應(yīng)敏感； ：入睡，輕叩眉間或?qū)β曈X刺激反應(yīng)遲鈍； 6 級：深睡或麻醉狀態(tài)。待患者血氧飽和度恢復(fù)后，再進(jìn)行檢查。一般成人劑量為靜脈首劑推注 2. 5～ 3mg〔以 1 mg/30S 的速度 )，總量不超過 5mg。但少數(shù)可達(dá) 4 級或 5 級。 (異丙酚， propofol) 新型短時(shí)的無鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，起效快，靜注丙泊酚 1～ 2 mg/kg 后 ～ 1min，患者入睡，即可開始檢 查，必要時(shí)可分次靜脈追加 ～。為增強(qiáng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn) 痛效果，可與丙泊酚合用，配方比例為芬太尼 ：丙泊酚 5mg。 醒覺恢復(fù)延緩：應(yīng)有恢復(fù)留觀床。 。 。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 內(nèi)鏡、光源主機(jī)、活檢鉗、細(xì)胞刷、必要的各種治療器械、表面麻醉劑、各種急救藥品 (備用 )以及內(nèi)鏡消毒設(shè)備。已做鋇餐檢查者須待鋇劑排空后再做胃鏡檢查。 (5)不