【正文】 及鼻丘部則可能看到篩竇的開(kāi)口。檢查者可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及檢查部位的需要，選用能夠獲得滿意檢查效果的鼻內(nèi)鏡。2. 檢查操作(1)患者平臥位或坐位?！窘勺C】1. 急性上呼吸道感染或其他急性傳染病期應(yīng)盡量避免或推遲。6. 頸部腫塊查病灶。2. 反復(fù)鼻出血和血涕，未確定出血部位者。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無(wú)效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開(kāi)放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開(kāi)窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。在開(kāi)放鼻竇時(shí)對(duì)需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。若開(kāi)放后的額竇開(kāi)口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后通常不會(huì)發(fā)生狹窄。④開(kāi)放／切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開(kāi)放／切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開(kāi)口處。③探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。(3)基本步驟①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。同時(shí)，要求術(shù)野相對(duì)寬敞，保證從后前徑路的通暢，對(duì)伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45176。若蝶竇自然口孔開(kāi)放良好，則不必?fù)p傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)1～2cm。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對(duì)應(yīng)中鼻甲下緣前中1／3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。②開(kāi)放／切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開(kāi)放／切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。(2)術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。【禁忌證】1. 病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開(kāi)窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開(kāi)口，正常開(kāi)口位于后鼻孔上方1～15cm，蝶竇前外側(cè)。2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。3. 慢性蝶竇炎。內(nèi)鏡下完成。3. 根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開(kāi)窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過(guò)開(kāi)窗與鼻腔相通，中鼻道開(kāi)窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。三、上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1. 慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無(wú)效者。2. 篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板。2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。3. 外傷性紙樣板骨折。3. 術(shù)中出血，可用雙極電凝止血?；?0176?！静僮鞣绞郊俺绦颉?. 仰臥位頭抬高30176。2. 半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。在清除病變，建立引流通道時(shí)，必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。【禁忌證】1. 伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。8. 鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。4. 腦脊液鼻漏修補(bǔ)。5. 2～4d治療1次，4～5次為1療程?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。3. ％麻黃堿生理鹽水2～3ml。3. 鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈。2. 按順序逐一部位全面觀察。【禁忌證】無(wú)絕對(duì)禁忌證。6. 尋找腦脊液鼻漏部位。2. 原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?. 穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。2. 穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。2. 1％～2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10～15min后取出。2. 通過(guò)上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 注意區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，前者無(wú)分支。1％利多卡因浸潤(rùn)麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長(zhǎng)的皮膚切口，中點(diǎn)約平甲狀軟骨上緣?！具m應(yīng)證】經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。4. 后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。6. 將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑。2. 如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛?！具m應(yīng)證】前鼻孔填塞無(wú)效、鼻腔后部、鼻咽部出血?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 通常于填塞后48～72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。2. 如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。 第四章 鼻出血的常用止血方法第一節(jié) 鼻腔填塞(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點(diǎn)以達(dá)到止血的目的。4. 慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復(fù)。3. 鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。5. 按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實(shí)質(zhì)?！静僮鞣椒俺绦颉?. 1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。4. 鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。4. 電凝止血或填塞止血。2. 0176。第二節(jié) 下鼻甲部分切除術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)用機(jī)械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積。3. 根據(jù)不同設(shè)備的輸出功率、作用時(shí)間及相應(yīng)的消融范圍確定等離子探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時(shí)間及消融點(diǎn)數(shù)。【適應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者。2. 分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng)仔細(xì)。6. 全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無(wú)出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對(duì)合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。4. 游離鼻中隔軟骨。【操作方法及程序】1. 病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。5. 鼻中隔偏曲引起血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。第二節(jié) 鼻中隔成形術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 黏膜切口不能過(guò)深，避免損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。6. 咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。一般應(yīng)于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。3. 全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結(jié)核等。5. 鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。第二章 鼻中隔疾病第一節(jié) 鼻中隔黏膜下切除術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 鼻中隔偏曲，引起鼻塞。睫毛下切口進(jìn)路：在局部麻醉下，沿下瞼睫毛下皮膚自然皺褶處做橫切口，分離眼輪匝肌至眼緣，橫行切開(kāi)眶下緣骨膜，在眶底骨膜外進(jìn)行廣泛分離，探查眶底骨板找到骨折處，松解被嵌頓的下直肌和其他眶內(nèi)組織，取自體髂骨，或用鈦板進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)操作須嚴(yán)格保持無(wú)菌狀態(tài)?！窘勺C】1. 有嚴(yán)重顱腦并發(fā)癥者，首先搶救生命。3. 復(fù)位后勿擠壓骨折處。（4）伴有鼻中隔血腫者：應(yīng)先切開(kāi)引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫，然后再?gòu)?fù)位。如無(wú)鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。3. 如有嚴(yán)重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù)位。2. 鼻骨X線片顯示骨折錯(cuò)位。精選資料目錄第一篇 鼻科學(xué) 2第一章 鼻外傷及鼻外部炎性疾病 2第一節(jié) 鼻骨骨折復(fù)位術(shù) 2第二節(jié) 眶骨骨折復(fù)位術(shù) 3第二章 鼻中隔疾病 4第一節(jié) 鼻中隔黏膜下切除術(shù) 4第二節(jié) 鼻中隔成形術(shù) 6第三章 鼻黏膜炎性疾病 7第一節(jié) 下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融 7第二節(jié) 下鼻甲部分切除術(shù) 8第三節(jié) 下鼻甲成形術(shù) 9第四章 鼻出血的常用止血方法 10第一節(jié) 鼻腔填塞 10第二節(jié) 血管結(jié)扎 12第五章 鼻炎、鼻竇炎手術(shù) 13第一節(jié) 上頜竇穿刺沖洗術(shù) 13第二節(jié) 鼻內(nèi)鏡檢查術(shù) 14第三節(jié) 鼻竇負(fù)壓置換術(shù) 15第六章 鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術(shù) 16第一節(jié) 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 16第二節(jié) 兒童鼻內(nèi)鏡檢查術(shù) 25第三節(jié) 兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 26第四節(jié) 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù) 27第五節(jié) 后鼻孔閉鎖的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療 29第七章 鼻及唇腭整復(fù)手術(shù) 31第一節(jié) 整復(fù)外科概述 31第二節(jié) 鼻部整復(fù)手術(shù) 36第二篇 咽科學(xué) 45第八章 咽部創(chuàng)傷及咽部異物 45第一節(jié) 莖突截短術(shù) 45第九章 咽淋巴環(huán)疾病 47第一節(jié) 扁桃體切除術(shù) 47第十章 咽部及頸深部膿腫 48第一節(jié) 扁桃體周圍膿腫切開(kāi)排膿術(shù) 48第二節(jié) 咽旁膿腫切開(kāi)排膿術(shù) 49第三節(jié) 膿性頜下炎切開(kāi)引流術(shù) 50第十一章 咽部良、惡性腫瘤手術(shù) 51第一節(jié) 頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 51第二節(jié) 鰓裂瘺管、囊腫切除術(shù) 52第二節(jié) 扁桃體腫瘤切除術(shù) 53第三篇 喉科學(xué) 54第十二章 喉創(chuàng)傷、喉狹窄及喉異物 54第一節(jié) 急性喉外傷手術(shù) 54第十三章 喉麻醉及檢查術(shù) 56第一節(jié) 喉腔表面麻醉 56第二節(jié) 喉纖維鏡檢查及手術(shù) 57第三節(jié) 支撐喉鏡下手術(shù) 58第十四章 喉感覺(jué)、發(fā)聲障礙及喉腫瘤切除術(shù) 60第一節(jié) 喉顯微手術(shù) 60第二節(jié) 甲狀舌管囊腫切除術(shù) 61第三節(jié) 喉裂開(kāi)術(shù) 62第四篇 耳科學(xué) 63第十五章 耳損傷及后天性畸形 63第一節(jié) 耳郭部分缺損的修復(fù)術(shù) 63第二節(jié) 外傷性鼓膜穿孔的手術(shù)治療 65第十六章 耳部非特異性炎性疾病 66第一節(jié) 鼓膜穿刺 66第二節(jié) 鼓膜切開(kāi) 67第三節(jié) 鼓膜修補(bǔ)術(shù) 68第四節(jié) 乳突根治手術(shù) 69第五節(jié) 改良乳突根治術(shù) 70第六節(jié) 單純?nèi)橥昏忛_(kāi)術(shù) 71第十七章 傳導(dǎo)性耳聾 72第一節(jié) 乳突病變切除＋鼓室成形術(shù) 72第十八章 耳源性眩暈 74第一節(jié) 甘油試驗(yàn) 74第二節(jié) 溫度試驗(yàn) 75第三節(jié) 位置性眼震檢查法 77第四節(jié) 變位性眼震檢查法 78第五節(jié) 耳石復(fù)位法 79第六節(jié) 迷路瘺管試驗(yàn) 80第七節(jié) 鼓室內(nèi)注射地塞米松治療梅尼埃病 81第五篇 氣管、食管學(xué) 83第19章 氣管切開(kāi)術(shù) 83臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻咽喉頭頸外科第一篇 鼻科學(xué)第一章 鼻外傷及鼻外部炎性疾病第一節(jié) 鼻骨骨折復(fù)位術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)鼻骨單純性骨折而無(wú)移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，但最好在受傷后2～3h內(nèi)或10d之內(nèi)進(jìn)行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形?！具m應(yīng)證】1. 鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。2. 如合并嚴(yán)重的顱腦外傷，應(yīng)首先處理顱腦外傷。復(fù)位后行鼻腔填塞。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對(duì)側(cè)鼻腔，必要時(shí)在鼻外加以固定。2. 合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。2. 有眼部癥狀，包括復(fù)視、眼球突出或陷沒(méi)、視力下降等。手術(shù)進(jìn)路有四種：①睫毛下切口進(jìn)路；②下穹隆切口進(jìn)路；③上頜竇進(jìn)路；④眶上頜竇聯(lián)合進(jìn)路。2. 預(yù)防和控制眼部感染。4. 鼻中隔前部偏曲，反復(fù)鼻出血。2. 急性中耳炎、急性咽喉炎。2. 切口。5. 用中隔旋轉(zhuǎn)刀由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推進(jìn)達(dá)篩骨垂直板，然后向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保留備用。9. 雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。4. 分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。4. 鼻中隔前部偏曲致反復(fù)鼻出血。3. 婦女月經(jīng)期。3. 用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。5. 咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。【注意事項(xiàng)】1. 黏膜切口不能過(guò)深，避免損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。控制消融過(guò)程中的溫度能減少消融過(guò)程中對(duì)黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保留。2. 用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍。2. 不求一次到位，以防過(guò)度消融。【操作方法及程序】1. 1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。3. 內(nèi)鏡下用電動(dòng)吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。3. 切除范圍宜適中，防止過(guò)多切除下鼻甲組織。【禁忌證】