【正文】 松300mg/d或甲基潑尼松龍80mg/d 。氫化可的松琥珀酸鈉鹽10020Omg 保留灌腸，每晚1 次。（4） 病情分期：活動期、緩解期。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。：可見粘膜有單核細胞浸潤為主的炎癥、糜爛、潰瘍等，尚可見隱窩炎、隱窩膿腫?！驹\斷要點】：有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身癥狀，可有腸外表現(xiàn)。重者腹脹、納差、惡心嘔吐，體檢可發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛、出現(xiàn)腸型，可有腹肌緊張、反跳痛等。過去一直認為本病在我國發(fā)病較少，近年發(fā)現(xiàn)明顯增多，為慢性腹瀉主要病因之一。第四章 潰瘍性結腸炎【概述】 潰瘍性結腸炎又稱非特異性潰瘍性結腸炎，是一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸粘膜和粘膜下炎癥，發(fā)病可能與感染、免疫和遺傳因素有關。2．對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物，如合并HP感染者，應行根除治療。PPI可制胃酸分泌，提高胃內pH值，降低胃蛋白酶活性，減少對血凝塊的消化作用，提高血小板的凝集率，有助于鞏固內鏡的止血效果。消化性潰瘍病并發(fā)出血的治療1．消化性潰瘍病合并活動性出血的首選治療方法是內鏡下止血，同時使用PPI可有效預防再出血，減少外科手術率與死亡率。2．胃黏膜保護劑：NsAID潰瘍有一定的治療作用。NSAID潰瘍的治療1．PPI：防治NSAD潰瘍的首選藥物。有效率達90％以上，且對耐藥菌株根除率較其他方案為高。②二、三線方案治療：首次根除失敗者采用。3．抗HP治療根除HP為消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預防復發(fā)的有效防治措施。若BAO10 mmol／h，則還需增加劑量，直到理想的抑酸效果為止。如使胃內pH值升高≥3，維持18～20 h/d，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內愈合?；顒悠谧⒁庑菹?，避免刺激性飲食，但無需少量多餐，每日正餐即可。NSAID潰瘍以胃部多見，分布在近幽門、胃竇和胃底部，潰瘍形態(tài)多樣，～，呈多發(fā)、淺表性潰瘍。慢性胃潰瘍惡變的觀點至今尚有爭議。消化性潰瘍病的診斷1．典型癥狀：中上腹痛、反酸，腹痛發(fā)生與餐后時間的關系認為是鑒別胃與十二指腸潰瘍病的依據(jù)。NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4～6倍，而老年人中消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關。以胃體部感染為主者，HP直接作用于泌酸細胞，引起胃酸分泌減少，過低的胃酸狀態(tài)易誘發(fā)胃腺癌。不同部位的HP感染引起潰瘍的機制有所不同。3．HP感染：其致病能力取決于引起組織損傷的毒力因子、宿主遺傳易感性和環(huán)境因素。許多十二指腸潰瘍患者都存在基礎酸排量(BAO)、夜間酸分泌、五肽胃泌素刺激的最大酸排量(MAO)、十二指腸酸負荷等增高的情況。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，十二指腸潰瘍多于胃潰瘍（約3：1）。2．近年發(fā)病率雖有下降趨勢，但仍然常見。Ⅳ 類：證據(jù)來自設計良好的多中心非實驗性研究，或為權威意見，或來自專家共識。目前僅內鏡縫合治療獲得我國食品和藥品管理局批準用于臨床。術前應進行食管24h pH監(jiān)測，以了解患者反流的嚴重度；進行食管測壓，了解下食管括約肌及食管體部運動功能，指導選擇手術方式。（五）對PPI治療失敗的患者，應尋找原因，積極處理（證據(jù)分類：Ⅱ類）有部分患者經標準劑量PPI治療后，癥狀不能緩解 可能的原因有：① 患者依從性差，服藥不正規(guī)；② 與個體差異有關；③ 存在NAB；④ 內臟高敏感；⑤ 存在非酸反流。BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量PPI治療，并提倡長期維持治療[1]。在維持治療過程中，若癥狀出現(xiàn)反復，應增至足量PPI維持。H2RA長期使用會產生耐受性，一般不適合作為長期維持治療的藥物。對年齡40歲，發(fā)病后體質量顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難等癥狀時，應首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進行治療。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量或換一種PPI。臨床試驗提示：H2RA緩解輕至中度GERD癥狀療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時間短，且4～6周后大部分患者出現(xiàn)藥物耐受，長期療效不佳[7，8]。二、抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施，包括初始與維持治療兩個階段（證據(jù)分類：Ⅰ類）多種因素參與GERD的發(fā)病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。GERD的治療包括以下四個方面：一、改變生活方式是GERD的基礎治療，僅對部分患者有效（證據(jù)分類：Ⅳ類）抬高床頭、睡前3 h不再進食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝人可以降低食管下段括約?。↙ES）壓力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等），但這些改變對多數(shù)患者并不足以緩解癥狀。3．上消化道X 線鋇餐檢查：確定有無食管狹窄等并發(fā)癥，并可協(xié)助診斷有無食管裂孔疝。C 級：食管粘膜破損且有融合，范圍＜食管周徑的75％。4．如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀。第二章 胃食管反流病【概述】 胃食管反流?。℅ERD）主要是由于食管下端括約肌功能紊亂，以致胃或十二指腸內容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥（糜爛、潰瘍），并可并發(fā)食管出血、狹窄及Barrett食管，后者是食管的癌前病變?！局委煛?下消化道出血時，補足血容量，全身藥物應用基本上同消化道出血的處理，并應根據(jù)出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的處理方法。全消化道鋇劑造影對小腸疾病的診斷率不高，小腸灌注氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)微小病變，對炎癥、憩室、腫瘤等病的診斷陽性率較高。2 ．非顯性出血：表現(xiàn)為失血性貧血或大便潛血陽性，易被誤診，故一定要注意伴隨癥狀、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、食欲不振、體重下降等?！九R床表現(xiàn)】 1 ．顯性出血；表現(xiàn)為便血，根據(jù)出血部位不同，空腸出血時可為水樣便血及柏油樣便，末端回腸及升結腸出血可呈深紫色，血便與糞便相混?！?病因】 1．小腸疾?。毫肌盒阅[瘤、Meckel 憩室、克羅恩病、結核、急性壞死性小腸炎、血管發(fā)育不良等。（5）手術：個別施行上述措施仍不止血而肝功能符合手術條件者，可考慮斷流術。（2）氣囊壓迫：雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時性治療方法。二、食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）降低門脈高壓的藥物治療：藥物降低門脈壓的機制不外乎減少門靜脈血流和（或）降低門靜脈循環(huán)阻力。4．選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療。引。2．抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。推薦對Forrest分級Ⅰa一Ⅱb的出血病變行內鏡下止血治療。失血量較大（如減少20％血容量以上）時，可輸入膠體擴容劑。下述征象對血容量補充有很好的指導作用：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。?℃）；脈搏由快弱轉為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mm Hg；尿量多于0．5 ml（二）液體復蘇1．血容量的補充：應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。表3 急性上消化道出血患者的Blatchford評分項目 檢測結果 評分 收縮壓（mmHg） 100~109 1 90~99 2 ﹤90 3 血尿素氮（mmol/L） ~ 2 ~ 3 ~ 4 ≧ 6 血紅蛋白（g/L）男性 120~129 1 100~119 3 ﹤100 6 女性 100~119 1 ﹤100 6其他表現(xiàn) 脈搏≧100次/分 1 黑便 1 暈厥 2 肝臟疾病 2 心力衰竭 2注：積分≥6分為中高危，6分為低危；1 mmHg= kPa六、ANVUGIB的治療應根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學原則行個體化分級救治，高危ANVUGIB的救治應由相關學科協(xié)作實施。（3）Blatchford評分系統(tǒng)分級（表3）：Blatchford評分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實驗室檢查信息，其價值也逐漸得到認可[8~9]。4．預后的評估：（1）病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標將ANVUGIB分為輕、中、重度。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助。表1 上消化道出血病情嚴重程度分級 失血量 血壓 心率 血紅蛋白 分級 （ml） （mmHg） （次/min） （g/L） 癥狀 休克指數(shù)輕度 ﹤500 基本正常 正常 無變化 頭昏 中度 500~1000 下降 ﹥100 70~100 昏厥、口渴、少尿 重度 ﹥1000 收縮壓﹤80 ﹥120 ﹤70 肢冷、少尿、意識模糊 ﹥注：休克指數(shù)=心率／收縮壓；1 mm Ik= kPa3．活動性出血的判斷：判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。2．失血量的判斷：病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔血與黑便混有胃內容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。（4）對經各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術中結合內鏡檢查，明確出血部位?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血。（3）應仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。2．重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復發(fā)作上腹痛史；應激性潰瘍患者多有明確的應激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應考慮膽道出血。三、ANVUGIB的病因診斷1．ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應漏診。近年來如內鏡檢查、選擇性腹腔動脈造影對多數(shù)上消化道出血既可以準確確定出血部位，同時又可以進行某些治療。 完美WORD格式 消化內科診療指南及操作規(guī)范 專業(yè)整理分享 目錄第一章 消化道出血 1第二章 胃食管反流病 11第三章 消化性潰瘍 16第四章 潰瘍性結腸炎 20第五章 急性胰腺炎 23第六章 肝硬化 35第七章 自發(fā)性細菌性腹膜炎 38第八章 原發(fā)性肝癌 41第九章 消化道息肉內鏡下治療 43第十章 經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術 47 第一章 消化道出血第一節(jié) 上消化道出血【概述】 上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。上消化道出血病因和出血部位的診斷，依靠病史和體檢對確定出血部位和病因是困難的。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等也可引起本病。危重患者內鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。4．不明原因消化道出血[5]：是指經常規(guī)內鏡檢查（包括胃鏡與結腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的出血。（3）有條件的單位，可以考慮做