【正文】 穩(wěn)定的心衰患者加重。 ? ? 有抗凝治療并發(fā)癥高風險但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療（ Ⅱ b類， C級）。 ? 應用方法 多巴酚丁胺劑量為 100～ 250μg/min； 多巴胺劑量： 250～ 500μg/min； 米力農負荷量為 ～ 3mg， 繼以 20～ 40μg/min， 均靜脈給予 。 ? ? 具有負性肌力作用的 CCB如維拉帕米和地爾硫 ， 對 MI后伴 LVEF下降 、 無癥狀的心衰患者可能有害 ， 不宜應用 。 ? 硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀（ Ⅱ a類， C級），至于治療心衰，則缺乏證據。 神經內分泌抑制劑的聯合應用 ? ACEI、 ARB與醛固酮受體拮抗劑三藥合用 ， 進一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險，故不能推薦（ Ⅲ 類， C級）。 ARB對緩激肽的代謝無影響 ，故一般不引起咳嗽 ， 但也不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能的有利作用 。 入選患者的血肌酐濃度應在 （ 女性） ～ （ 男性 ） μmol/L（ ～ ） 以下 ， 血鉀低于 。因此，如能在 ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，進一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時。③地高辛血清濃度與療效無關 [19]，不需用于監(jiān)測劑量。奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需十分慬慎 ,此時地高辛宜減量。 急性心衰應使用其他合適的治療措施 （常為靜脈給藥 ） ， 地高辛僅可作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用 。 ④ 地高辛適用于心衰伴有快速心室率的 AF患者， 但加用 β受體阻滯劑對控制運動時的心室率效果更佳。 地高辛（ Ⅱ a類， A級） ? 1． 患者的選擇 ① 適用于已在應用 ACEI（ 或 ARB）、 β受體阻滯劑和利尿劑治療 ， 而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者 。 如心率低于 55次 /分 ， 或伴有眩暈等癥狀 ， 或出現 Ⅱ 、 Ⅲ 度房室阻滯 ，應減量 。病情穩(wěn)定后，需再加量或繼用 β受體阻滯劑，否則將增加死亡率。 ② 如在用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應加大利尿劑和 ACEI用量，以達到臨床穩(wěn)定。 不良反應的監(jiān)測 ? （ 1）低血壓：一般出現于首劑或加量的 24～ 48h內，通常無癥狀 ，重復用藥后?？勺詣酉? 。 ? （ 3）應告知患者：①癥狀改善常在治療 2～ 3個月后才出現，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展；②不良反應常發(fā)生在治療早期，但一般不妨礙長期用藥。 β受體阻滯劑治療 CHF的根本基礎 ? CHF時腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害。 ? ? 起始治療前患者需無明顯液體潴留 ， 體重恒定 (干體重 )， 利尿劑已維持在最合適劑量 。 ? ? 推薦應用琥珀酸美托洛爾 、 比索洛爾和卡維地洛 。 β受體阻滯劑（ Ⅰ 類， A級） NYHAⅠ 級的患者 （ LVEF＜ 40%） ， 均必需應用 β受體阻滯劑 ，且需終身使用 ， 除非有禁忌證或不能耐受 。如果肌酐增高＞ 30%～ 50%，為異常反應，ACEI應減量或停用。 ② 從極小劑量開始，如能耐受則每隔 1～ 2周劑量加倍。 ? ? ACEI一般與利尿劑合用 ， 如無液體潴留亦可單獨應用 ， 一般不需補充鉀鹽 。 以下情況須慎用：① 雙側腎動脈狹窄； ② 血肌酐水平顯著升高 [＞ （ 3mg/dl） ]。多見于首次用藥或治療最初 24h內。 ? 咳嗽 ? ACEI引起的咳嗽特點為干咳，見于治療開始的幾個月內，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。 高血鉀 ? ACEI阻止 RAAS而減少鉀的丟失 ， 可能發(fā)生高鉀血癥；腎功能惡化 、 補鉀 、 使用保鉀利尿劑， 尤其并發(fā)糖尿病時尤易發(fā)生高鉀血癥 ， 嚴重者可引起心臟傳導阻滯 。大多數患者停藥后肌酐水平趨于穩(wěn)定或降低到治療前水平。 首劑給藥如果出現癥狀性低血壓 ， 重復給予同樣劑量時不一定也會出現癥狀 。 防止方法： ① 調整或停用其他有降壓作用的藥物 ， 如硝酸酯類 、 CCB和其他擴血管藥物 。 ? （ 5） ． 與阿司匹林合用問題：根據 6項長期隨機試驗共 22060例患者 ， ACEI與阿司匹林合用者復合終點的危險下降 20%， 而未合用者降低 29%， 二者無統計學差異 。 ? （ 2） 維持應用：一旦調整到合適劑量應終身維持使用 ， 以減少死亡或住院的危險性 。 應用方法 ? （ 1） 起始劑量和遞增方法： ACEI應用的基本原則是從很小劑量開始 ， 逐漸遞增 ， 直至達到目標劑量 ， 一般每隔 1～ 2周劑量倍增一次 。 ⑤ 左室流出道梗阻的患者 ， 如主動脈瓣狹窄 ， 梗阻性肥厚型心肌病 。② ACEI治療早期可能出現一些不良反應，但一般不會影響長期應用。在臨床上長期應用 ACEI時，盡管循環(huán)中 AngⅡ水平不能持續(xù)降低，但 ACEI仍能發(fā)揮長期效益。組織 RAAS在心肌重構中起關鍵作用，當心衰處于相對穩(wěn)定狀態(tài)時，心臟組織 RAAS仍處于持續(xù)激活狀態(tài)；心肌 ACE活性增加，血管緊張素原 mRNA水平上升，AngⅡ 受體密度增加。（ 利尿劑應與 ACEI以及β受體阻滯劑聯合應用以減少不良反應的發(fā)生。當心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終則再大的劑量也無反應，即出現利尿劑抵抗。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。 利尿劑制劑的選擇 ? 襻利尿劑增加尿鈉排泄可達鈉濾過負荷的 20%～ 25%，且能加強游離水的清除。 一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即以最小有效劑量長期維持。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對 ACEI的反應，增加使用 β受體阻滯劑的風險。 藥物治療 ? 心衰的常規(guī)治療包括聯合使用 3大類藥物，即利尿劑、 ACEI（ 或 ARB） 和 β受體阻滯劑。 ④ 大多數 CCB， 包括地爾硫 、維拉帕米 、 短效二氫吡啶類制劑 。綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能狀態(tài)，必要時可考慮酌情應用抗抑郁藥物。較重患者可在床邊圍椅小坐。 ? 3． 營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食 ， 肥胖患者應減輕體重 ， 需戒煙 。 要避免成品食物 ， 因為這種食物含鈉量較高 。 肺梗死 、 心律失常特別是 AF并快速心室率 、 電解質紊亂和酸堿失衡 、 貧血、 腎功能損害等均可引起心衰惡化 ， 應及時處理或糾正 。⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查（ Ⅰ 類， C級）。②仔細詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應用史（ Ⅰ 類， C級）。死亡率是臨床預后的主要指標，大型臨床試驗設計均以存活率來評價治療效果，已對臨床實踐產生重要影響。房室不同步表現為心電圖中 PR間期延長，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現為左束支傳導阻滯，使右室收縮早于左室；室內傳導阻滯在心電圖上表現為 QRS時限延長（＞ 120ms）。心衰經治療，血漿 BNP水平下降提示預后改善。 其他生理功能評價 ? 有創(chuàng)性血流動力學檢查 ： 主要用于嚴重威脅生命，并對治療無反應的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。根據 US Carvedilol研究設定的標準：6分鐘步行距離＜ 150m為重度心衰； 150～450m為中重度心衰；＞ 450m為輕度心衰，可作為參考。 心肌活檢 ? 對不明原因的心肌病診斷價值有限 ， 但有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷 。 ? 心電圖：提供既往 MI、 左室肥厚 、 廣泛心肌損害及心律失常信息 。 由于超聲檢查簡便 、 價廉 、 便于床旁檢查及重復檢查 ， 故左室功能的測定還是以此法最為普遍 。 ③ 區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全 。應特別關注非心臟疾病，例如結締組織病、細菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺機能亢進或減退、淀粉樣變，以及嗜鉻細胞瘤等病史。 心衰患者的臨床評估 心臟病性質及程度判斷 ? 收縮性心衰的臨床表現為： ① 左室增大、左室收縮末期容量增加及 LVEF≤ 40%； ② 有基礎心臟病的病史、癥狀及體征； ③ 有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等。例如：因心衰須反復住院 ， 且不能安全出院者；須長期在家靜脈用藥者；等待心臟移植者；應用心臟機械輔助裝置者；也包括部分 NYHA Ⅳ 級心功能患者 。醛固酮受體拮抗劑（ Ⅰ 類， B級）、 ARB（ Ⅰ 類或 Ⅱ a類，A級）、硝酸酯類（ Ⅱ b類， C級）等可應用于某些選擇性患者。患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；或目前雖無心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。 ⑤ 有嚴重血流動力學障礙的瓣膜狹窄或反流的患者 ， 可作瓣膜置換或修補術 （ Ⅰ 類 ， B級 ） 。 階段 B治療措施 ? ① 包括所有階段 A的措施 。 階段 B ? 屬 “ 前臨床心衰階段 ” （ PreClinical Heart Failure） 。 根據弗明翰心臟研究 ， 高血壓導致 39%男性心衰和 59%女性心衰；而控制高血壓可使新發(fā)心衰的危險降低約 50%。 階段 A ? 為 “ 前心衰階段 ” （ PreHeart Failure） ， 包括心衰的高發(fā)危險人群 ， 但目前尚無心臟的結構或功能異常 ， 也無心衰的癥狀和 （ 或 ） 體征 。 Ⅱ 類：關于某診療措施有用性和有效性的證據尚不一致或存在不同觀點 。 心力衰竭的非藥物治療 ? 改善生活方式 ? —低脂、低鹽飲食 ? —每日稱體重以早期發(fā)現液體潴留 ? —適量運動（步行） ? —避免過勞和劇烈運動 ? 祛除誘發(fā)因素 ? —控制感染 ? —治療心律失常 ? —糾正電解質紊亂、貧血 ? —避免停用治療心衰藥物 ? —積極治療高血壓 ? —避免心肌缺血和心肌梗死 瓣膜性心臟病心衰 ? 瓣膜性心臟病心衰主要的治療是手術修補或置換瓣膜。因此，治療心衰的關鍵就是阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構 。心肌重構是由于一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結構、功能和表型的變化。心力衰竭治療 指南與進展解讀 黃驊市博愛醫(yī)院 慢性心力衰竭 概念 ? 慢性心力衰竭 亦稱慢性心功能不全，是一種復雜的臨床綜合征，是各種病因所致心臟疾病的終末節(jié)段，是各種心臟結構或功能疾病損傷心室充盈和（或）射血能力的結果。 心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制 ? 心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是 心肌重構 。 神經內分泌機制 ? 在初始的心肌損傷以后，腎素 血管緊張素 醛固酮系統（ RAAS） 和交感神經系統興奮性增高，多種內源性的神經內分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心肌重構，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經內分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。 2022 版的 ACC/AHA、 ESC心衰指南中神經內分泌抑制劑如血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和 β受體阻滯劑等仍是基本治療 。 心衰診療措施評價 ? 推薦類別： Ⅰ 類：已證實和 （ 或 ） 一致認為某診療措施有益 、 有用和有效 。 ? 證據水平的分級： A級為證據來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析， B級為證據來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究， C級為專家共識和（或）證據來自小型研究。 60%～ 80%心衰患者有高血壓 。 階段 A治療（二） ? 治療應針對控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)?。喝绶e極治療高血壓 、 降低血壓至目標水平 ， 戒煙和糾正血脂異常 ， 有規(guī)律的運動 ， 限制飲酒 ， 控制代謝綜合征等；有多重危險因素者可應用ACEI（ Ⅱ a類 ， A級 ） ；血管緊張素受體阻滯劑 （ ARB） 也可應用 （ Ⅱ a類 ， C級） 。 由于心衰是一種進行性的病變 ， 心肌重構可自身不斷地發(fā)展 ， 因此 ， 這一階段病人的積極治療極其重要 ， 而治療的關鍵是阻斷或延緩心肌重構 。 ④ 冠心病 （ CHD） 合適病例應作冠脈血運重建術 （ Ⅰ 類 ， A級） 。 階段 C ? 為臨床心衰階段。為改善癥狀可加用地高辛（ Ⅱ a類， A級）。 患者有進行性結構性心臟病 ， 雖經積極的內科治療， 休息時仍有癥狀 ， 且需要特殊干預 。應注意并適當處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等。詢問有關違禁藥物使用史和酒精攝入量。 ② 定量或定性房室內徑 、 心臟幾何形狀 、 室壁厚度 、 室壁運動 ， 以及心包 、 瓣膜和血管結構；定量瓣膜狹窄 、 關閉不全程度 ， 測量 LVEF， 左室舒張末期和收縮末期容量 （LVEDV， LVESV） 。 ? 推薦采用 2DE的改良 Simpson法測量左室容量及 LVEF， 和造影或尸檢比較 ， 相關性較好 。 X線胸片和心電圖 ? X線胸片：提供心臟增大 、 肺淤血 、