【正文】 、誘導(dǎo)麻醉 15～ 30 5～ 10 2～ 8 ～ 2～ 6 1～ 6 30～ 90 ～ 15～ 30 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 109 起效較快，安全性較好，能快速減輕焦慮癥狀，同時又有 較好的鎮(zhèn)靜安眠作用，常被選擇用亍失眠及各種焦慮障礙 和抗抑郁藥、抗精神病藥物和情感穩(wěn)定劑的增效藥物 因其成癮性丏對焦慮障礙各種亞型雖然能減輕癥狀卻難以 治愈，而長期維持用藥導(dǎo)致對藥物依賴性而使所需劑量越 來越高，使治療陷亍困境 在治療焦慮、抑郁障礙的早期，抗抑郁藥尚未起效時，苯 二氮?類藥物能較快減輕癥狀，幵能改善睡眠。其主要癥狀有：胃腸道癥狀；出汗、 心悸；震顫、無力、頭昏、頭痛；對聲音敏感； 丌安、失眠、易激惹、焦慮；耳鳴；人格解體感 稽延戒斷癥狀： BZD的稽延戒斷癥狀通?？勺孕? 緩解， 4～ 12周完全消失。但如果不其他 中樞神經(jīng)抑制劑（如酒精、巴比妥、阿片類或 三環(huán)類）合用，可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制、低血 壓，甚至死亜。 6歲以上兒童開始 1次 mg， 1日 2次，亍早 飯及午飯前服。 長效制劑 (與注達(dá) )的使用： 18~36mg， gd。最大劑量 1次 10 mg， 1 日 2~3次。然而，該藥能否拮抗 BDZ的呼吸抑制作用 尚丌能確定，所以仍需要監(jiān)護(hù)不呼吸支持。對亍 長期服藥、劑量較大者，以及藥物半衰期較短的 使用者，収生戒斷癥狀可能性較大，在停藥時一 定要注意 苯二氮卓類藥物戒斷癥狀 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 112 最初減藥的速度可以快些，如在第 1周內(nèi)減少 50%，后面的減 藥要慢（每減少 10%～ 20%應(yīng)間隔 3～ 5天）。以免產(chǎn)生依賴性 苯二氮 ? 類藥物臨床使用 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 110 反常反應(yīng)（行為脫抑制）：主要表現(xiàn)為敵意、攻擊行 為；易激惹、憤怒；興奮、激越 精神運動損害： BZD藥物使正常人不焦慮患者収生某 種程度的精神運動損害，如共濟運動 認(rèn)知功能損害：即使是單次劑量，也能影響正常人和 焦慮患者的認(rèn)知功能，對老年人尤甚。 BZD不 GABA受體結(jié)合后，增加了氯離子通道的開放頻度，使紳 胞膜超極化，妨礙去極化的產(chǎn)生而起到抑制作用 常觃劑量的 BZD對心血管和呼吸系統(tǒng)作用甚微，所以 BZD 的安全性極高 苯二氮卓類藥物藥理作用 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 106 焦慮：為 BZD的主要適應(yīng)癥，特別是嚴(yán)重焦慮或伴有 易激惹者 失眠：對多種原因引起的失眠均有效 驚恐収作：因 BZD起效較快，可在治療初期應(yīng)用；應(yīng) 同時使用三環(huán)類抗抑郁藥或新型抗抑郁劑。 雙向情感障礙：在躁狂収作期和抑郁収作期都可以使用苯 二氮?類藥作為輔助治療。苯二 氮?類藥可以用亍改善睡眠和緩解焦慮。在上述活性物質(zhì)成癮后戒斷癥狀期可以合幵使用苯二氮 類鎮(zhèn)靜 催眠藥以減輕癥狀，特別是焦慮，但丌能長期、大劑量使用，以免引起 苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 103 鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則 中毒所致精神障礙 中毒后急性期多丌宜使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重中樞鎮(zhèn) 靜作用和意識障礙。 長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活 性，加速藥物代謝速度，容易產(chǎn)生耐藥性。上述兩種癥狀幵存者可選用 氟西泮 對睡眠中斷者可選用 扎來普隆 。鹽酸二氫埃托啡片只限二級以上醫(yī)院使用，只能用于住院病人。 ? 由于嗎啡的耐受性特點，因此，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡 )，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。 ? （ 2）醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系。 ? (4)個體化給藥 :阿片類藥無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量 ,存在明顯個體差異 ,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 88 ? 三階梯用藥的同時 ,可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。 輕度疼痛 :首選第一階梯非甾體類抗炎藥 ,以阿司匹林為代表 。 ? 總之，疼痛治療時，選用 多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑交替使用、按時用藥、個體化用藥 ，可提高鎮(zhèn)痛效果。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 86 ? 6. 輔助用藥。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥1～ 2次，再將劑量減少 50%～ 70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 85 ? 4. 調(diào)整藥物劑量。 對慢性持續(xù)疼痛， 應(yīng)依藥物不同的藥代動力學(xué)特點，制定合適的給藥間期 ，治療持續(xù)性疼痛。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。 應(yīng)按 WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。 非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中 任何一時間點 予以使用。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。對不良反應(yīng)的處理，要采取預(yù)防為主，決不能等患者耐受不了時才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應(yīng)藥應(yīng)合理配伍，同等考慮。 規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。 疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價應(yīng)相信病人的主訴，應(yīng)尊重患者的評價和表達(dá)的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。 （ 2）既往接受的診斷、檢查和評估的方法，其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系的維護(hù)和改善。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本指導(dǎo)原則編寫。根據(jù) 《 麻醉藥品和精神藥品管理條例 》 第三十八條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品。 ? 根據(jù)國際 《 麻醉藥品單一公約 》 ，對于麻醉藥品的醫(yī)療和科學(xué)價值給予充分肯定；濫用這些藥物會產(chǎn)生公共衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟問題；必須采取嚴(yán)格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應(yīng)用；需開展國際合作，以協(xié)調(diào)有關(guān)行動。 ? 其他 初始劑量 最大量 度洛西汀 30~60mg/天 60~120mg/天 文拉法辛 50~75mg/天 75~225mg/天 安非他酮 100~150mg/天 150~450mg/天 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 57 特殊類型癌痛的治療 ? 骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療 ? 包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等 ? 神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛 ? 臨床表現(xiàn)特點：痛覺過敏及異常。 與嗎啡相比，本品不易成癮，但有不同程 度的耐受性。氯胺酮可以產(chǎn)生一種 分離麻 醉 狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘 與顯著鎮(zhèn)痛，并能進(jìn)入夢境、出現(xiàn)幻覺。 【應(yīng)用原則】 只能用于靜脈給藥，特別適用于靜脈持續(xù) 滴注給藥。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 瑞芬太尼 Remifentanil 特點 是鎮(zhèn)痛作用強，起效快，蘇醒迅速，劑量 容易控制，患者動力學(xué)穩(wěn)定。 【注意事項】 不宜用于新生兒、妊娠期或哺乳期的婦女。 【適應(yīng)證】 用于手術(shù)前、中、后及其他情況的鎮(zhèn)痛， 與麻醉藥合用作為輔助用藥。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 芬太尼 fentanyl 4 有劑量依耐的鎮(zhèn)痛、呼吸抑制作用，大劑 量可使意識消失。 3．用于阿片類依賴的替代維持治療。 藥理作用 1 鎮(zhèn)咳 ：是強效中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用起 效快，直接抑制延腦的咳嗽中樞而產(chǎn)生較 強的鎮(zhèn)咳作用 。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 哌替啶 Pethidine 注意事項 1 本藥為國家特殊管理的麻醉藥品，必須嚴(yán)格 按國家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。 可替代嗎啡 。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。理想控制癌痛劑量分布情況 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 25 初始劑量的確定： 應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個體化地確定 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 26 從小劑量開始， 2436小時劑量滴定一次 如有必要，每次劑量增加 2550%；不需增加給藥次數(shù) 突發(fā)性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋嗎啡，則劑量為 美施康定 ? 12小時 劑量的 1/41/3 每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過 2次時 ,需要增加美施康定 ? 的每次劑量 Titrate Increase Manage Elevate 美施康定 174。 ? 美國臨床應(yīng)用已有 90多年的歷史 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 22 羥考酮 的藥理學(xué)特性小結(jié)： ? 口服生物利用度為 6087% ? 鎮(zhèn)痛強度是口服嗎啡的 ? 阿片受體純激動劑，無劑量封頂 ? 消除半衰期短， ， 長期應(yīng)用無藥物蓄積 ? 達(dá)穩(wěn)態(tài)時間 2436小時，劑量滴定方便 ? 沒有臨床活性的代謝產(chǎn)物 ? 可預(yù)測的藥代動力學(xué) 羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu) 4， 5環(huán)氧基 14羥基 3甲氧基 17甲基嗎啡烷 6酮鹽酸鹽 來源：內(nèi)部資料；產(chǎn)品說明書 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 23 A,et al. J Clin Pharmacol 1996。 張芳向 5 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 2 急性中毒 特征：針尖樣瞳孔（兩側(cè)對稱，嚴(yán)重缺氧 時擴大） 死因：呼吸抑制 治療：納洛酮（ ）可拮抗嗎啡所 致的呼吸抑制作用，如納絡(luò)酮無效則嗎啡 中毒診斷可疑。 2 成人口服：極量為 30 mg/次， 100 mg/日 皮下注射 ：極量為 20 mg/次， 60 mg/日 硬膜外注射：極量為 5 mg/次 3 重度癌痛應(yīng)按時、按需口服，逐漸增量，個 體化給藥。 3．心源性哮喘：暫時緩解肺水腫癥狀。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 藥理作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1 鎮(zhèn)痛： 嗎啡最突出的藥理作用 機理： 模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作 用，激動中樞神經(jīng)