【正文】 ?PA SME較之 PAE更符合體內(nèi)情況 ? 亞抑濃度下可導(dǎo)致細(xì)菌慢生長(zhǎng)并有形態(tài)改變 ?SubMIC的后效應(yīng)在體內(nèi)長(zhǎng)于體外 ? 抗菌藥物在亞抑菌濃度時(shí)的效應(yīng) (SME) 與 PA SME不同 ， 測(cè)定 SME時(shí)不須先將細(xì)菌暴露于高濃度的抗菌藥物下 ， 而是直接暴露于低于 MIC的濃度下 ， 觀察細(xì)菌的生長(zhǎng)情況 ， SME常作為 PA SME的對(duì)照 ， 以比較兩者結(jié)果的差異 ，從而觀察暴露于高濃度藥物后 ， 細(xì)菌生長(zhǎng)所受的影響 PAE、 PA SME和 SME三者的關(guān)系 五、抗菌藥藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù) ? 抗菌素后白細(xì)胞活性增強(qiáng)效應(yīng) (Postantibiotic Leukocyte enhancement,PALE) 在一些抗菌藥物的作用后，白細(xì)胞吞噬活性或胞內(nèi)殺菌作用表現(xiàn)出明顯的增強(qiáng)，這可以看作是另一種形式的抗生素后效應(yīng)，表型是 PAE延長(zhǎng) (體內(nèi)和體外 )。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3小時(shí)，或失血量大 (1500ml)，可在手術(shù)中給予第 2劑 (使用長(zhǎng)半衰期抗菌藥者除外 )。 ② 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥 １）清潔手術(shù)： ２）清潔 污染手術(shù)： ３）污染手術(shù)： ③ 抗菌藥的選擇及給藥方法：為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌選用藥物。 ? ，預(yù)防用藥可能有效。 3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日一次。 ? 依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原參考經(jīng)驗(yàn)療法 ? ＊ 將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床 ? ＊ 選用對(duì)患者最安全的方案 ? 抗菌藥最突出的特點(diǎn) ? ＊ 獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) ? 耐藥革蘭陽(yáng)性菌 萬(wàn)古霉素 替考拉寧 利奈唑酮、 產(chǎn) ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類(lèi)、酶抑制劑復(fù)合劑、頭 霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 ? 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類(lèi) ? ＊ 感染部位藥物濃度高 ? ＊ 安全 ? 次要特點(diǎn)不單獨(dú)用于臨床 ? 單純 G+菌感染不選用： ? 三代頭孢 ? 氨基苷類(lèi) ? 氟喹 強(qiáng)調(diào)給藥方案科學(xué)合理 ? 劑量 ? 途徑 ? 次數(shù) ? 療程 ? 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥 ? 特殊生理狀態(tài) ? 老年人 新生兒 兒童 孕婦 授乳婦 ? 特殊病理狀態(tài) ? 肝功能不全 腎功能不全 免疫功能缺陷 ? 老人感染特點(diǎn) ? 易發(fā)生細(xì)菌感染 ? 常見(jiàn)肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥 ? 常見(jiàn)菌： G桿、金葡、肺球、腸球、真菌 ? 老人抗菌治療 ? 宜用殺菌劑 ? 避免腎毒性藥物 ? 有條件的做 TDM(特別用腎毒性藥物時(shí) ) ? 不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn) ? 肝腎清除減退、劑量低、分次 ? 注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡 ? 小兒抗菌治療 ? 劑量宜低 ? 避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： ? 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 ? 喹諾酮 ? 避免肌注 ? 孕婦抗菌藥藥理 ? 血容積大，腎血流量大，分布容積大 ? 劑量宜增，對(duì)藥物毒性敏感 ? 藥物通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒 ? 乳婦抗菌治療 ? 授乳影響胎兒： ? 磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑 ? 安全： b內(nèi)酰胺類(lèi) 肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥 ? b內(nèi)酰胺類(lèi) 多粘菌類(lèi) ? 氨基糖苷類(lèi) 磷霉素 ? 萬(wàn)古霉素類(lèi) 腎功能減退時(shí)應(yīng)注意： 四環(huán)素類(lèi)、磺胺藥等不宜應(yīng)用； 青霉素類(lèi)（苯唑西林除外）、兩性霉素 B、林可霉素類(lèi)等在腎功能中度減退時(shí)劑 量宜適當(dāng)減少；頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素類(lèi)、多粘菌素類(lèi)按腎功能減退程度調(diào)整給藥方案 三、抗菌藥物的臨床應(yīng)用 一 )、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則 (1) 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。 ? 變態(tài)反應(yīng)： 過(guò)敏性休克；皮疹；藥物熱。與青、頭孢無(wú)交叉過(guò)敏 抗菌特點(diǎn) ? 窄譜對(duì) G－菌具強(qiáng)大作用 ? 腸桿菌科 ? G－球菌 ? 流感桿菌 ? 綠膿桿菌 適 應(yīng) 癥 ? G－菌危重感染 ? 多重耐藥 G－菌感染 ? G－菌腦膜炎 ? 淋病 ? 免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染 ? 院內(nèi)感染 ? 對(duì)青、頭孢過(guò)敏者 G－菌感染 ? 小于 1周齡者，每次 30mg/kg，每 12小時(shí) 1次； ? 1周齡－ 2歲者每次 30mg/kg,每 6－ 8小時(shí) 1次； ? 2歲－ 12歲，每次 30mg/kg，每 6－ 8小時(shí) 1次， ? 嚴(yán)重感染者可增至 50mg/kg，每 6－ 8小時(shí) 1次。窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌 頭霉素 ? 二代頭孢特點(diǎn)＋抗厭氧菌 ? 頭孢西丁 Cefoxitin ? 頭孢美唑 Cefmetazole ? 頭孢替坦 Cefotetan 頭孢西丁 頭孢美唑 對(duì)需氧菌 ++ +++ 對(duì)厭氧菌 ++ +++ 對(duì)脆弱類(lèi)桿菌 +++ ++++ 對(duì)酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定 肌注 1g 靜推 1g CSF + + 氧頭孢烯類(lèi) 三代頭孢＋抗厭氧菌 拉氧頭孢 Moxalactam 出血傾向 氟氧頭孢 Flomoxef 血濃度高、 未見(jiàn)出血傾向 碳青霉烯類(lèi) ? 美羅培南 (Meropenem，美平 ) ? 對(duì)人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑 ? 無(wú)明顯的中樞毒性反應(yīng) ? 帕尼培南 (Panopenem/Betamipron，克倍寧 ) ? 倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性 ? 無(wú)明顯中樞毒性 亞胺培南 Imipenem ? 特廣譜 G＋、 G－、需氧與厭氧菌 ? 多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的 G－菌感染、合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染 ? 中樞毒性反應(yīng) ? 劑量不超過(guò) 4g/d， 200ml， 12h慢滴 ? 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā) , 2歲以下嬰幼兒禁用。 ? 頭孢布烯 用于 6個(gè)月以下嬰兒的安全性和藥 效尚未肯定。 ? 頭孢哌酮 新生兒及嬰兒劑量尚未確定 ? 頭孢他定 新生兒及 2個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰幼兒 ? 每日 25－ 60mg/kg,分 2次 ? 頭孢唑肟 早產(chǎn)兒、新生兒忌用。 ?注意：對(duì)青霉素和新生兒早產(chǎn)兒不主張使用。 頭孢特點(diǎn) ? 具有青霉素類(lèi)優(yōu)良屬性 ? 廣譜，覆蓋常見(jiàn)致病菌 ? 耐酶、耐酸 ? 過(guò)敏少、輕 ? 缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類(lèi)桿菌差，價(jià)格昂貴 頭孢菌素抗菌譜 ? G+ G ? 一代 +++ + ? 二代 ++ ++ ? 三代 + +++ ? 四代 ++ ++++ 第一代頭孢 ? G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 ? 結(jié)合率 頭孢 Ⅰ 、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝 頭孢 Ⅱ 、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入 CSF 頭孢 Ⅳ 、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢 Ⅴ 、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低 頭孢 Ⅵ 、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無(wú)鈉、口服 ? + 注射 ? 頭孢唑啉 對(duì) G菌作用在第一代頭孢 ? 菌中最強(qiáng)。 ? 與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合用于粒細(xì)胞減少癥免疫缺陷患者的感染。 苯唑西林 ? 主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染。 四、 各類(lèi)抗菌藥物的特點(diǎn) 223。 ? 代謝 體內(nèi)代謝或原型排出。某些抗菌藥物口服吸收迅速而完全。 2）細(xì)菌耐藥的菌株特殊性與藥物特殊性 3）抗生素耐藥從輕度發(fā)展到重度 4）細(xì)菌對(duì)一種藥物耐藥發(fā)展到對(duì)多種藥物耐藥 5）耐藥性恢復(fù)緩慢 6）耐藥菌株的擴(kuò)散性 Crit Care :29(4):135 耐藥菌的產(chǎn)生可能與 : 用藥劑量不足、療程過(guò)長(zhǎng)有關(guān) ,因此 ,防止耐藥菌的產(chǎn)生 ,最重要的是盡可能早期、足量使用敏感的抗生素 ,在最短的時(shí)間內(nèi)殺滅致病菌 ,并及時(shí)停藥。 有的抗生素，尤其 ? 內(nèi)酰胺類(lèi)（在其對(duì) G球菌起作用時(shí)）和喹諾酮類(lèi)，在一定濃度時(shí)表現(xiàn)出最佳治療效果，而當(dāng)濃度提高時(shí)，殺菌作用反而下降。 對(duì)某些 G菌，其 MIC值要求很高血藥濃度，只有在感染灶附近用藥才能達(dá)到其濃度 藥物血藥濃度（mg/L） 60 50 40 30 20 10 0 4 8 12 16 20 24 0 MIC 中毒 治療窗 耐藥 B A C 口服三種不同劑量抗生素（ AC）后血藥濃度 時(shí)間曲線(xiàn) 2）、抗生素實(shí)驗(yàn)室分析常用定義 抗生素的敏感性 ： 或稱(chēng)敏感株，通用指給予治療量后，使微生物生長(zhǎng)受到抑制的血中抗生素濃度。 ? 抗菌藥物的時(shí)間依賴(lài)性 。 ? 3 幾個(gè)基本概念 : ? 緩釋制劑 。 抗菌藥物的治療學(xué) 第一節(jié) 感染性疾病的治療原則 一、定義 :感染性疾病系由各種病原體侵入機(jī)體引起的炎癥性疾病 . 其特點(diǎn)是 :有感染的病原體 。 。很多情況下，藥物是治療疾病的主要手段。 臨床藥物治療學(xué)概論 一、臨床藥物治療學(xué)定義 : 是通過(guò)應(yīng)用藥物手段治療疾病 ,達(dá)到消除或控制病因與致病因素 ,減少或解除病人的痛苦 ,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性 ,緩解或治愈疾病 ,保護(hù)或恢復(fù)勞力 ,保持病人生存質(zhì)量以及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)為目的的一門(mén)學(xué)科。 非手術(shù)性治療又分：非藥物治療和藥物治療。 四、治療原則： 。 ； ； 。 第二節(jié) 抗菌藥物的基本概貌 一、前 言 1 抗生素 ≠ 抗菌藥物 ? 臨床抗菌藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重 : ? ＊ 抗菌藥＝消炎退熱藥 ? ＊ 抗菌藥預(yù)防所有感染 ? ＊ 以廣譜抗菌藥對(duì)付常見(jiàn)感染 ? ＊ 新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種 ? ＊ 個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理 2 藥物不合理的配伍： ?如理化配伍禁忌的藥物合用； ?藥理作用機(jī)制相同的藥物配伍； ?藥物代謝相互影響的藥物的配伍等。 ? 抗菌藥物的后