【正文】 促進(jìn)ATP分解 腎上腺素增多 脂肪分解， 脂肪酸形成 脂肪酸與鎂鰲合 鎂劑在 AMI治療中的作用 ? 1 抗心律失常作用 ? ,增加冠脈血流 ,降低心臟后負(fù)荷 ? ,抑制冠脈內(nèi)血栓形成 ? 4. 維持細(xì)胞內(nèi)外正常鉀、鈣濃度 ,減輕鈣超載 ? 5. 提高心肌能量產(chǎn)生，維持心肌正常能量代謝 6. 減少心肌兒茶酚胺分泌，縮小梗死面積 7. 抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 鎂劑應(yīng)用時(shí)間 ： 尚處于爭(zhēng)議中， 眾多實(shí)驗(yàn)表明在發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始補(bǔ)鎂可能更有幫助，國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，鎂的抗血小板作用僅在心肌再灌注治療前應(yīng)用才有效 。 改善血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張功能 ? 他汀類(lèi)藥物可以增加一氧化氮合成酶的表達(dá)和活性，增加 eNOS mRNA的穩(wěn)定性，減少氧化修飾低密度脂蛋白對(duì) eNOS的負(fù)向調(diào)節(jié)； ? 他汀類(lèi)藥物還可通過(guò)抑制Ｌ 羥甲戊酸 (ＭＶＡ ) (主要的膽固醇前體 )的生物合成而使內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生更多的ＮＯ。人體及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明， HMGCoA還原酶抑制劑能使細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量減少，從而刺激細(xì)胞合成 LDL受體加速，使細(xì)胞膜 LDL受體數(shù)目增多及活性增強(qiáng)，導(dǎo)致血中 VLDL殘粒及 LDL的清除加速。 HMGCoA還原酶抑制劑化學(xué)結(jié)構(gòu)中的開(kāi)放酸部分，與 HMGCoA極為相似，對(duì)膽固醇生物合成限速酶 — HMGCoA還原酶有特異的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。 2022指南修訂 ? 除非具有禁忌證 ,所有左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)≤40%、以及患有高血壓、糖尿病或慢性腎病的 STEMI患者應(yīng)開(kāi)始并持續(xù)應(yīng)用 ACEI (classⅠ level A) ? 除非具有禁忌證 ,非低危 (低危定義為 LVEF正常、心血管危險(xiǎn)因素控制良好、已接受血運(yùn)重建 )患者應(yīng)開(kāi)始并持續(xù)應(yīng)用ACEI (classⅠ level B) ? 低?；颊呖煽紤]應(yīng)用 ACEI (classⅡ a level B) ? ARB的應(yīng)用 : LVEF≤40%的心?；颊呋蛐乃セ颊卟荒苣褪蹵CEI時(shí)應(yīng)使用 ARB (classⅠ level A) ? 高血壓患者不能耐受 ACEI時(shí)使用 ARB可獲益 (classⅠ level B) ? 收縮障礙性心衰可考慮聯(lián)合應(yīng)用 ACEI和 ARB (classⅡ b level B) AMI藥物治療 ? 挽救瀕死心肌 再灌注治療 ? 防止再梗死 抗栓治療 ? 降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類(lèi)、 β受體阻滯劑 ? 減少心肌氧耗 β受體阻滯劑 ? 預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI amp。 血管緊張素受體拮抗劑 （ AT1RA ） (ARB) 血管緊張素 II受體有兩個(gè)亞型： AT1和 AT2，血管緊張素受體拮抗劑選擇性阻斷 AT1受體。 注意電解質(zhì)平衡，最好不與貯鉀利尿劑聯(lián)用，也盡量不與非甾體類(lèi)抗炎藥合用。 硝酸酯類(lèi)藥物的藥理作用 硝酸酯類(lèi)藥物禁忌癥 ? 硝酸酯類(lèi)藥物過(guò)敏； ? 休克； ? 嚴(yán)重低血壓； ? 伴低血壓的急性心力衰竭； ? 急性心肌梗塞并發(fā)舒張壓明顯降低者（特別是右室心肌梗塞）； ? 心包填塞及縮窄性心包炎； ? 肥厚梗阻性心肌?。? ? 青光眼； AMI藥物治療 ? 挽救瀕死心肌 再灌注治療 ? 防止再梗死 抗栓治療 ? 降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類(lèi)、 β受體阻滯劑 ? 減少心肌氧耗 β受體阻滯劑 ? 預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI amp。 ? 大劑量擴(kuò)張阻力小動(dòng)脈，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷。 ? 1999年在德國(guó)柏林舉行硝酸酯 120年臨床應(yīng)用紀(jì)念大會(huì)。如介于 8~12小時(shí) ,則應(yīng)靜脈給予依諾肝素 mg/kg (class B) 已接受抗凝、擬行 PCI的患者 ,可推薦方案 2022 修訂指南 ( 抗凝治療 ) AMI藥物治療 ? 挽救瀕死心肌 再灌注治療 ? 防止再梗死 抗栓治療 ? 降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類(lèi) 藥 ? 減少心肌氧耗 β受體阻滯劑 ? 預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI amp。 4 使用方便 ,可在院外皮下注射 ,根據(jù)體重調(diào)整劑量 ,無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 。 ? 已作為抗深靜脈血栓藥物在歐洲上市 Arixtra174。 ? UFH與 LMWH的抗凝活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性以及其它生物學(xué)方面的所有差異都來(lái)自于 LMWH結(jié)合力較低。 肝素的局限性 (1) ? 藥代動(dòng)力學(xué)局限性 —— 肝素可與血漿蛋白 、 巨噬細(xì)胞 、 內(nèi)皮細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì) 結(jié)合 ， 使肝素的抗凝效應(yīng)個(gè)體差異極大 ， 必須監(jiān)測(cè) APTT 肝素的局限性 (2) ? 物理學(xué)局限性 —— 肝素對(duì)與血小板或凝血酶原酶復(fù)合物結(jié)合的因子 Xa不起作用 . 無(wú)法滅活與纖維蛋白或細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合 IIa,一旦 停用肝素或血漿肝素水平下降 ， 結(jié)合的 IIa造成凝 血活性的反彈 ， 是血栓再閉塞的重要原因 肝素的局限性 (3) ? 生物學(xué)局限性 —— 包括骨質(zhì)疏松癥和血小板減少癥 (HIT)。 肝素在不同條件下分別可促進(jìn)或抑制血小 板聚集 【 臨床藥理 】 口服不吸收 。 抗凝血藥可通過(guò)影響凝血過(guò)程中的不同環(huán)節(jié)以阻滯血液凝固 ， 而用于防治血栓形成。 min） 20～ 24h Tirofiban（替羅非斑） 結(jié)構(gòu) ：含 RGD的肽類(lèi)酪氨酸類(lèi)似物 分子量 ： 血漿半衰期 ： 2 h 排泄 ： 39%～ 69%腎排出 適應(yīng)癥 ：不穩(wěn)定心絞痛、無(wú) Q波心肌梗死 劑量 ：靜脈滴注 （ kg M ADP) 時(shí)間 (小時(shí) ) (%) 抑制率 600mg負(fù)荷劑量達(dá)到 300mg所能達(dá)到的血小板最大抑制的時(shí)間縮短 Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2022。 ? 也可增高血漿總膽固醇水平。 噻氯匹定 噻氯匹定又名抵克力得，為 1974年合成的 強(qiáng)效抗血小板藥。 【 臨床藥理 】 口服吸收迅速。 【 藥理作用 】 1. 抗血栓形成 對(duì)出血時(shí)間無(wú)影響。 COX 1 Ser 529OH COX 1 Ser529OCOCH 阿斯匹林 水楊酸 失活 阿斯匹林對(duì) COX1的抑制作用較強(qiáng)，因血小板不能合成新的環(huán)氧化酶，阿斯匹林的作用的恢復(fù)需要等待新生血小板進(jìn)入血循環(huán)。 ARB ? 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物 促血栓的形成因素 ● 血管壁的損傷 機(jī)械因素、炎癥、化學(xué)、免疫 ● 血液成分改變 血小板數(shù)增多或功能亢進(jìn)、凝血因子濃度先天性或獲得性增高、抗凝血機(jī)能減低和纖維蛋白溶解活性減低 ● 血流異常 血液粘滯度增高及 (或 )血流改變 抗栓藥物 ◎ 抗血小板藥 ◎ 抗凝血藥 抗血栓形成 抗血小板藥 ? 阿斯匹林 ? 雙嘧達(dá)莫 ? 噻氯匹定 ? 氯吡格雷 ? GPⅡ b/Ⅲ a拮抗劑 抗血小板藥物作用環(huán)節(jié) 阿斯匹林（ ASA） ? 乙酰水楊酸，經(jīng)典解熱鎮(zhèn)痛藥物， ? 50年代發(fā)現(xiàn)可延長(zhǎng)出血時(shí)間， ? 60年代發(fā)現(xiàn)抑制血小板功能。 血栓溶解程度與血栓形成的時(shí)間有關(guān) 。 商品名：瑞替普酶 ? RAPID2研究 (1996)： 60、 90minIRA開(kāi)通率及 TIMI血流 rPA明顯好于 rtPA,需 PTCA者亦明顯低于 rtPA。 GUSTO 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， 90分鐘加速給藥法比標(biāo)準(zhǔn)的 3小時(shí)輸注法有更快的溶栓作用。 組織型纖溶酶原激活劑 (tissue type plasminogen activator, tPA) 該藥已通過(guò)生物工程技術(shù) DNA重組成功（ rtPA）（商品名：愛(ài)通立），在體內(nèi)滯留時(shí)間是 tPA的 10倍。 特點(diǎn) ① 具有高度的血栓纖維蛋白親和力和選擇性 ， 對(duì)血循環(huán)纖溶系統(tǒng)幾無(wú)影響 ， 因此血液中纖維蛋白原濃度改變較小 ， 而不致發(fā)生全身性血液失凝狀態(tài) ， 但仍可產(chǎn)生 出血傾向 。 歐洲使用：用 2次，每次 100萬(wàn)單位靜脈滴入，間隔 1小時(shí)。 ? 部分藥物激活循環(huán)中的纖溶酶原 ,起表面溶栓作用。 禁用于外科手術(shù)、產(chǎn)褥期 (10天以內(nèi) )、潰瘍或癌性出血、新近腦內(nèi)出血、明顯的出血傾向等。 【 不良反應(yīng) 】 出血、發(fā)熱和過(guò)敏反應(yīng)、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生率可高達(dá) 10％。 作用 ：鏈激酶與纖溶酶原前激活劑形成復(fù)合物 （1： 1） ， 產(chǎn)生構(gòu)象變化 ， 暴露出纖溶酶原的活性部位， 然后催化纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶 ， 溶解血栓中的纖維蛋白 。 第三代溶栓藥 均為 tPA的衍生制劑，為 tPA的突變體或變異體，其血藥半衰期長(zhǎng)，可以靜脈注射，不必靜脈點(diǎn)滴，溶栓作用強(qiáng)，出血副作用小。 ? 纖維蛋白溶解 (簡(jiǎn)稱纖溶 )系統(tǒng) 是抗凝血系統(tǒng)的重要組成部分，它能使體內(nèi)產(chǎn)生的局部的纖維蛋白凝塊隨時(shí)得到清除。 醛固酮抑制劑 ? 調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 他汀類(lèi)藥物 再灌注治療 ? 溶栓治療 ? 介入治療 盡快、充分、持續(xù)開(kāi)通“罪犯”血管 挽救瀕死心肌，挽救生命 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命 溶栓治療 適應(yīng)證 I類(lèi)適應(yīng)證 兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián) ≥，肢體導(dǎo)聯(lián) ≥ ），或提示 AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間 12h，年齡 75歲。104:365, 1. 介入治療 2. ASA 3. 氯吡格雷 4. 肝素 /LMWH 5. GP IIb/IIIa 拮抗劑 6. Beta受體阻滯劑 1. 改善生活方式 2. 控制危險(xiǎn)因素 3. ASA 4. 他汀類(lèi) 1. 控制危險(xiǎn)因素 2. ASA 3. 氯吡格雷 4. Beta受體阻滯劑 5. ACEI 6. 他汀類(lèi) 無(wú)癥狀 一級(jí)預(yù)防 急性期 (MI, IS) 穩(wěn)定的 CAD PAD 二級(jí)預(yù)防 CK MB或肌鈣蛋白升高－ STEMI 肌鈣蛋白升高－ NSTEMI 或者不升高－ UA 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗死 ST段抬高 + － 不穩(wěn)定斑塊 紅血栓 白（灰）血栓 完全閉塞 非完全閉塞 溶栓（纖溶） 抗栓不溶栓 早期 PCI 高危病人 PCI ACS發(fā)病機(jī)制 4. 斑塊破裂 , 內(nèi)容物 膽固醇 , 炎癥 (hsCRP) (他汀類(lèi) ) 3. 血小板粘附 /活化 /聚集 (阿斯匹林 ,氯吡格雷 , GPIIb/IIIa抑制劑 ) 2. 激活凝血過(guò)程 (肝素 /低分子肝素 ) 、心肌缺血 /壞死后 (?受體阻滯劑， 硝酸鹽 等 ) 血小板 GP IIb/IIIa 受體 纖維蛋白原 凝血酶 纖維蛋白 凝結(jié) 急性冠脈綜合征的病理生理過(guò)程 和潛在的藥理學(xué)干預(yù) 抗拴治療 溶栓治