孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治(1)-全文預(yù)覽
【正文】 包括英國 )指南指出 ,初始治療僅在療效不佳時才考慮覆蓋非典型病原體。中華結(jié)核和呼吸雜志。社區(qū)獲得性肺炎的診治 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科 孫 耕 耘 目 錄 ? 肺炎的分類 ? CAP病原體構(gòu)成特點 ? 病原體耐藥性變遷及給治療帶來的影響 ? CAP治療指南 肺炎的分類 ? 解剖部位分類 ? 感染的病原體分類 ? 患病環(huán)境分類 ? 其他分類如吸入性肺炎、老年人肺炎、免疫低下宿主（ immunopromised host）肺炎等 ? 社區(qū)獲得性肺炎 (munity acquired pneumonia, CAP) – 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥 ? 醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosoical pneumonia, NP)， – 是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院 48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。27(20):110113 CAP的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果 國家 /年度 ,樣本量 肺炎鏈球菌 (％ ) 流感嗜血桿菌 (%) 肺炎支原體 (%) 肺炎衣原體 (%) 瑞典 /2022,n=177 32 挪威 /2022,n=345 西班牙 /1999,n=228 西班牙 /1999,n=227 阿根廷 /2022,n=346 加拿大 /2022,n=507 中國臺灣/2022,n=168 中國大陸/2022,n=610 張勁農(nóng)主編，循證呼吸病治療學(xué) .武漢大學(xué)出版社 .2022. 肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染中最重要的病原體 國內(nèi) CAP流行病學(xué) 9 .2 %1 0 .2 %6 .6 %1 0 .3 %2 0 .7 %0%10%20%30%40%肺炎支原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體 混合感染肺炎鏈球菌仍為國內(nèi) CAP主要致病菌之一 N=126 N=63 N=56 N=40 N=62 劉又寧等。 ? 加拿大胸科學(xué)會和感染病學(xué)會、 ATS和美國感染病學(xué)會 (IDSA)的 CAP指南均推薦 :初始經(jīng)驗性治療應(yīng)覆蓋非典型病原體。兒童、老年人及免疫功能低下者易受病毒感染產(chǎn)生肺炎。我國《 傳染病防治法 》 將其列為乙類傳染病，但實行甲類管理。 ? 考慮到人類對禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人感染 H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出現(xiàn)的病毒變異等，目前認(rèn)為該病可能是對人類存在潛在威脅最大的疾病之一。(29) 1:38. 特點 耐藥增多 合理用藥 ? 廣譜抑菌劑 ? 可覆蓋非典型病原體，肺組織濃度高 ? 近年肺炎鏈球菌對其耐藥發(fā)生率極高，且為高水平耐藥 ? 該藥物治療 CAP失敗報道多，單用其治療 CAP已經(jīng)不適合 2022年 IDSA/ATS指南對使用大環(huán)內(nèi)酯的推薦： ? 既往健康且三個月內(nèi)未使用抗生素者可單用 ? 高水平（ MIC≥16mg/ml） MRSA（ 25%）的高發(fā)地區(qū)，其與呼吸喹諾酮類或 β內(nèi)酰胺類聯(lián)用 ? 住院患者，大環(huán)內(nèi)酯的推薦僅限于與 β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用 與 β內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療 CAP可減少住院時間、降低死亡率 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 ?內(nèi)酰胺類 特點 缺點 合理用藥 ? 對 G+球菌、 G桿菌和螺旋體感染有效 ? 廣譜、快速殺菌、安全和可口服 ? 長期大量使用致細(xì)菌耐藥率不斷增加（如 PNSP） ? 交叉耐藥：口服頭孢菌素已不足以治療有中度耐藥肺炎鏈球菌引起的 CAP ? 不能覆蓋由非典型病原菌引起的 CAP ? 謹(jǐn)慎單用，目前提倡聯(lián)合用藥 ? 聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯 / 喹諾酮類藥物以覆蓋細(xì)胞外病原體（包括耐藥）和細(xì)胞內(nèi)非典型病原體 ? 注意菌群失調(diào) 抗菌藥物－按殺菌活性分類 ? 濃度依賴型抗生素 ? 時間依賴型抗生素 MIC：在體外抑制一定比例細(xì)菌生長所需要的最小的抗生素濃度，通常以 MIC50和 MIC90來表示 抗菌藥物－按殺菌活性分類 ? 第一大類：時間依賴殺菌作用 ? β 內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳青霉烯類 )，克林和阿奇霉素、四環(huán)素
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