【正文】 ? 全血 ? 濃縮紅細胞 ? 血漿 ? 血漿蛋白 血和血制品 膠體 天然膠體 人造膠體 ? 白蛋白 生理鹽水的體內(nèi)分布 Brauer KI, Svens233。 30: 63945 白蛋白能夠改善肝硬化患者對利尿劑的反應 單用利尿劑 利尿劑 + 白蛋白 P 值 住院時間 24天 20天 最初治療反應率 75% 91% 36個月內(nèi) 腹水復發(fā)概率 82% 69% 36個月內(nèi) 再入院概率 79% 69% Gentilini P, CasiniRaggi V, Di Fiore G, Romanelli RG, Buzzelli G, Pinzani M, et al. J Hepatology 1999。 25: 243248 肝硬化患者腹穿時應用不同膠體的比較 ? 設計 : 前瞻 , 隨機 , 多中心臨床試驗 (n = 289) ? 試驗方案 : 腹穿過程中或結束后輸注白蛋白 , 右旋糖酐 70或 polygeline ? 主要預后指標 : 腹穿后循環(huán)功能障礙的發(fā)生率 Gines A, FernandezEsparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E, Abecasis R, et al. Gastroenterology 1996。 i: 781784 Hoye RC, Bent SH, Geelhoed GW, et al. Fluid volume and albumin kiics occurring with major surgery. JAMA 1972。 Wilkins。 36: 295303 Cormode EJ, Lyster DM, Israels S. Analbuminemia in a neonate. J Pediatr 1975。350:224756 ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較 The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2022。 135: 14964 2022年薈萃分析 : 結果 ? 55項研究共 3504名患者 ? 死亡相對危險度 (95%CI – ) ? 沒有證據(jù)顯示接受白蛋白治療的患者病死率顯著增加 Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2022。317:23540. “ use of albumin should be halted outside largescale trials” Offringa BMJ 1998。 39: 11608 Erstad BL. Pharmacotherapy 1996。 248:10551060 接受冠脈搭橋手術患者體外循環(huán)時最低血球壓積水平對病死率的影響 CPB時最低 Hct 患者數(shù) 危險校正后 OR P值 ? 15% 2,518 14% 220 分組 CPB時最低Hct 患者數(shù) 危險校正后 OR P值 低危 * ? 17% 1422 無危險因素 高危 * ? 17% 1316 * CABG術后死亡的獨立危險因素 : 休克 , 腎功能衰竭 , 室性心律失常 , 既往開胸心臟手術病史 , 靜脈應用硝酸甘油 , 充血性心力衰竭 , 主動脈髂動脈疾病 , 高齡 輸注紅細胞的適應癥 Hb 適應性反應 / 危險因素 輸血 7 g/dl 對個案而言 , 可以接受更低水平的 [Hb] 是 7 – 8 g/dl 對貧血有充分的適應性反應 無危險因素 否 對貧血缺乏適應性反應和 (或 )危險因素 (冠心病 , 充血性心力衰竭 , 腦血管病 , COPD, … ) 是 貧血性缺氧的臨床表現(xiàn) (心動過速 , 低血壓 , ECG缺血性改變 , 乳酸酸中毒 , … ) 是 8 – 10 g/dl 貧血性缺氧的臨床表現(xiàn) 是 10 g/dl 否 ? 依據(jù) Hb水平本身并不能準確判斷氧輸送 ? 對貧血充分的適應性反應的前提是血容量正常 ? 輸注紅細胞的決定需要根據(jù)患者具體情況確定 危重病患者的輸液選擇 ? 0,9% NaCI ? 乳酸林格液 ? 明膠 ? 右旋糖酐 ? 羥乙基淀粉 晶體 ? 全血 ? 濃縮紅細胞 ? 血漿 ? 血漿蛋白 血和血制品 膠體 天然膠體 人造膠體 ? 白蛋白 白蛋白 ? 體內(nèi)含量最多的蛋白質 ? 血清白蛋白水平與并發(fā)癥和病死率密切相關 ? 生理功能 –正常情況下維持 80%的膠體滲透壓 –藥物轉運 –自由基清除劑 ? 血清白蛋白水平與住院病死率 54%33%24%10%0%0%10%20%30%40%50%60% 2 0 2 0 2 5 2 5 3 0 3 0 3 5 3 5南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所 血清總蛋白水平與感染性 ARDS ? 455名嚴重全身性感染患者 ? 178名發(fā)生 ARDS ? 血清蛋白水平每降低2 gm/dl – ARDS發(fā)病 (95%CI – ) – 死亡 (95%CI – ) 0%10%20%30%40%50%l o w p r o te i n b o r d e r l i n e n o r ma lA R D Sp r e v a l e n c emo r ta l i ty Mangialardi RJ, Martin GS, Bernard GR, , Ibuprofen in Sepsis Study Group. Hypoproteinemia predicts acute respiratory distress syndrome development, weight gain, and death in patients with sepsis. Crit Care Med 2022。 269: 30249. 生理學原因 ? 15天的紅細胞不能變形 , 因此無法通過毛細血管 –紅細胞保存期 : 35 – 46天 ? 全身性感染患者內(nèi)皮細胞腫脹 1 –紅細胞粘附 1. Eichelbronner O, et al. Crit Care Med 2022。 30(10): 22492254 輸血與呼吸機相關性肺炎 5 1 . 4 %5 8 . 2 %7 1 . 0 %0 . 0 %2 0 . 0 %4 0 . 0 %6 0 . 0 %8 0 . 0 %N o V A P V A P L a t e o n s e t V A PPercentage of TransfusionN = 1207 N = 311 N = 124 P = P Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH, and the CRIT Study Group. Red Blood Cell Transfusion and VentilatorAssociated Pneumonia: A Potential Link? Crit Care Med 2022。 340: 40917 根據(jù) APACHE II評分分組的病死率 亞組分析 ? 心血管疾病 –組間無顯著差異 ? 缺血性心臟病 –自由輸血組較好 (統(tǒng)計學無差異 ) ? 機械通氣 –組間機械通氣時間或脫機比例無差異 1. Hebert PC, et al. Crit Care Med 2022。 340: 40917 入選 / 排除標準 ? 入選標準 – 預期住 ICU時間 24小時 – Hb ? 9 g/dl (72小時內(nèi) ) – 經(jīng)過容量復蘇 – 知情同意 ? 排除標準 – 年齡 16歲 – 輸注血液制品的禁忌癥 – 12小時內(nèi) Hb降低 3 g/dl或輸血 3個單位 – 慢性貧血 (Hb 9 g/dl超過 1個月 ) – 腦死亡或預期 24小時內(nèi)死亡 Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999。 340: 40917. 危重病患者輸血治療的現(xiàn)狀 ? 加拿大 ICU醫(yī)生和 ICU的調(diào)查結果 1, 2 –臨床治療原則存在極大差異 ?部分醫(yī)生在 Hb 10 g/dl時輸血 ?其他醫(yī)生則較為保守 –與輸血治療最相關的指標 : 醫(yī)院 – 40%的醫(yī)生每次輸血 1個單位 ? 有關自由輸血和限制輸血已經(jīng)進行了初步的臨床試驗 3 PC, et al. Crit Care Med 1998。 (SaO2 SvO2) Q ? SvO2 ? 氣體交換 ? P50 ? 冠狀動脈狹窄 充血性心力衰竭 全身性感染 藥物 低血容量 急性貧血時適應性反應的局限性 手術后貧血與 30天病死率 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1,12,0 2,13,0 3,14,0 4,15,0 5,16,0 6,17,0 7,18,0 手術后 [Hb] 30天住院病死率 (%) 7 24 28 32 54 56 99 N 死亡危險性 : Hb ? 8 g/dl時每下降 1 g/dl增加 (95%CI – ) Carson et al., Transfusion 2022。 ? p vs. without esmolol * ? 0 2 4 6 8 10 12 14 16 VO2 DO2 Volunteers, n = 8, age 1928 yrs Lieberman et al, Anesthesiology 2022。 177。 1,31 325: 8034 ICU患者貧血的原因 ? 95%的患者在第 3天時表現(xiàn)貧血