【正文】 危重病患者輸液治療的選擇 北京協(xié)和醫(yī)院 杜 斌 病例 ? 男性 , 70歲 , 2022年 1月 9日入院 ? 咳嗽 , 咳痰 12天 , 發(fā)熱 4天 , 呼吸困難 1天 – 12天前 ?咳嗽 , 咳黃粘痰 , 伴全身乏力 – 4天前 ?寒戰(zhàn)高熱 , 體溫 ?C ? CXR: 肺部感染 , 右上肺膨脹不全 ?頭孢呋肟治療無效 – 1天前 ?呼吸困難 , 紫紺 , 伴血壓下降 (50/20 mmHg) 病例 入 ICU時 ? BT ?C ? HR 130 bpm ? BP 84/40 mmHg (DA 10 ?g/kg/min) ? SpO2 78% ? 雙肺散在濕羅音 病例 ? 診斷 – 重度社區(qū)獲得性肺炎 ? 可能致病菌 – 肺炎鏈球菌 – 流感嗜血桿菌 – 不典型致病菌 ? 選用抗生素 病原微生物檢查 ? 痰培養(yǎng) () ? 血清學(xué) – 支原體 () – 衣原體 IgG IgM 1/10 1:256 1/12 1:512 1:32 病 例 ? 呼吸功能支持 (SIMV + PSV) – FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O – SpO2 92% ? 循環(huán)支持 –羥基淀粉 500 ml擴容無效 – DA 13 ?g/kg/min ? NE ?g/kg/min –BP 110/70 mmHg 病例 放置肺動脈漂浮導(dǎo)管 ? HR 130 MAP 71 ? CVP 9 PAWP 9 ? CI ? SVRI 2524 PVRI 529 ? NE 病例 擴容 3000 ml后 ? HR 103 MAP 118 ? CVP 12 PAWP 18 ? CI ? SVRI 2182 PVRI 331 ? NE 危重病患者的輸液選擇 ? 0,9% NaCI ? 乳酸林格液 ? 明膠 ? 右旋糖酐 ? 羥乙基淀粉 晶體 ? 全血 ? 濃縮紅細胞 ? 血漿 ? 血漿蛋白 血和血制品 膠體 天然膠體 人造膠體 ? 白蛋白 危重病患者的輸液選擇 ? 0,9% NaCI ? 乳酸林格液 ? 明膠 ? 右旋糖酐 ? 羥乙基淀粉 ? 全血 ? 濃縮紅細胞 ? 血漿 ? 血漿蛋白 天然膠體 人造膠體 ? 白蛋白 晶體 血和血制品 膠體 什么患者使用紅細胞 ?北英格蘭輸注紅細胞前瞻性觀察 0 5000 10000 15000 20220 25000 0 – 4 5 – 9 10 – 14 15 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 65 – 69 70 – 74 75 – 79 80 – 84 ? 85 年齡 每年紅細胞用量 Wells et al., BMJ 2022。325:8034 什么患者使用紅細胞 ?北英格蘭輸注紅細胞前瞻性觀察 內(nèi)科5 1 . 6 %外科4 0 . 7 %婦產(chǎn)科6 . 3 %其他1 . 4 %Wells et al. BMJ 2022。 325: 8034 ICU患者貧血的原因 ? 95%的患者在第 3天時表現(xiàn)貧血 – Hct 38% ? 原因 –采血 (平均失血量 : 70 mL/天 /人 ) –慢性疾病造成的貧血 –促紅細胞生成素 (EPO)水平不足 –網(wǎng)織細胞反應(yīng)差 危重病患者輸血治療的現(xiàn)狀 ? 住 ICU超過 1周患者的輸血治療 1, 2 – 85%的患者輸血量 ? 1個單位 –平均 ? 接受輸血治療的危重病患者中 , 25 – 30%輸注陳舊血 ? 需要認定哪些患者無需輸血治療 1. Corwin HL, et al. Chest 1995。 108: 76771. 2. Groeger JS, et al. Crit Care Med 1993。 21: 27991. 紅細胞 氧含量 血漿 血管內(nèi)容量 凝血因子 血小板 止血 丟失 病理生理改變 治療選擇 : 循環(huán)容量 ? 晶體液 / 膠體液 氧輸送能力 ? 紅細胞 止血 ? ? 血小板 + 凝血因子 急性失血的治療選擇 慢性貧血 紅細胞 ? 氧含量 ? 長期適應(yīng)性反應(yīng) : ? 2,3 DPG ? ? 小靜脈血管直徑 ? ? 左心室舒張及收縮容積 ? ? 每搏輸出量及心輸出量 ? ? 左心室肥厚 對慢性貧血的長期適應(yīng)性反應(yīng)在急性貧血時并無作用 , 也不能改善患者對急性貧血的耐受 ! VO2 = Q Hb 1,31 (SaO2 SvO2) Hb ? Q ? SvO2 ? 急性貧血時適應(yīng)性反應(yīng)的機制 對急性失血的適應(yīng)機制 Hemoglobin, g/dL 40 60 80 100 120 140 2 3 4 5 6 心臟指數(shù) L?min1 ?m2 Hemoglobin, g/dL SvO2 40 60 80 100 120 140 68 70 72 74 76 78 % Weiskopf et al., JAMA 1998。 279: 21721 對急性失血的適應(yīng)機制 健康志愿者 DO2和 Hb臨界值 177。 + Esmolol 177。 177。 DO2 and VO2 (mLkg1min1) Hemoglobin (g/dL) * * * p vs. Hb 。 ? p vs. without esmolol * ? 0 2 4 6 8 10 12 14 16 VO2 DO2 Volunteers, n = 8, age 1928 yrs Lieberman et al, Anesthesiology 2022。 92: 40713 VO2 = Q Hb ? 1,31 (SaO2 SvO2) Q ? SvO2 ? 氣體交換 ? P50 ? 冠狀動脈狹窄 充血性心力衰竭 全身性感染 藥物 低血容量 急性貧血時適應(yīng)性反應(yīng)的局限性 手術(shù)后貧血與 30天病死率 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1,12,0 2,13,0 3,14,0 4,15,0 5,16,0 6,17,0 7,18,0 手術(shù)后 [Hb] 30天住院病死率 (%) 7 24 28 32 54 56 99 N 死亡危險性 : Hb ? 8 g/dl時每下降 1 g/dl增加 (95%CI – ) Carson et al., Transfusion 2022。42:812818 回顧性隊列研究 , 300名 Jehovas‘ witnesses教派患者 , 手術(shù)后 Hb 8g/dl ICU中的輸血治療 : 顧慮 ? 儲存的陳舊血不能通過毛細血管 , 而且能夠引起免疫功能抑制 1, 2 ? 相當(dāng)一部分的輸血可能并無必要 –有關(guān)自由輸血和限制輸血的研究顯示自由輸血并無額外的益處 3 ? 有關(guān)危重病患者輸血治療作用的資料非常有限 , 但臨床卻仍然大量輸血 WJ, J Crit Illness 2022。 16(Suppl 8): S15S17. 2. Blumberg N, et al. Arch Pathol Lab Med 1998。 122: 1179. 3. Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999。 340: 40917. 危重病患者輸血治療的現(xiàn)狀 ? 加拿大 ICU醫(yī)生和 ICU的調(diào)查結(jié)果 1, 2 –臨床治療原則存在極大差異 ?部分醫(yī)生在 Hb 10 g/dl時輸血 ?其他醫(yī)生則較為保守 –與輸血治療最相關(guān)的指標(biāo) : 醫(yī)院 – 40%的醫(yī)生每次輸血 1個單位 ? 有關(guān)自由輸血和限制輸血已經(jīng)進行了初步的臨床試驗 3 PC, et al. Crit Care Med 1998。 26: 4827. 2. Hebert PC, et al. Crit Care 1999。 3: 5763. 3. Hebert PC, et al. JAMA 1995。 273: 143944. 限制輸血與自由輸血 ? 是否應(yīng)當(dāng)依據(jù)初步試驗的結(jié)果進行限制輸血 ? ? 25個 ICU參加的多中心研究以證實初步試驗結(jié)果的正確性 研究對象的基礎(chǔ)情況比較 自由輸血組 (n = 420) 限制輸血組 (n = 418) P值 男性 255 (61%) 269 (64%) .29 年齡 (歲 ) ? ? .34 APACHE II評分 ? ? .45 MODS評分 ? ? .49 診斷 呼吸 124 (30%) 118 (28%) 心血管 94 (22%) 76 (18%) 創(chuàng)傷 80 (19%) 58 (14%) 消化 64 (15%) 58 (14%) 感染 18 (4%) 23 (6%) 神經(jīng) 13 (3%) 26 (6%) 其他 27 (6%) 32 (8%) MODS, 多器官功能障礙綜合征 Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999。 340: 40917 入選 / 排