【正文】 源性，為心肌廣泛（ 40%）死， 心排血量急劇下降所致；其次為神經(jīng)反射 引起周圍血管擴張，有些尚有血容量不足 參與。尤其是室性期前收縮；可有室速，室顫 — 常見于前壁；如出現(xiàn)頻發(fā)室早、成對或短陣室速，多源性或 RonT（易損期）時，常為室顫先兆。重癥者可發(fā)生呃逆。表現(xiàn)為胸悶、休克、心力衰竭等； ? 疼痛部位：上腹部等； ? 部分病人疼痛放射至下頜、頸部、 背部上方、牙周痛。 ㈠ 先兆（ presage） 絕大部分患者在發(fā)病前數(shù)日有：不穩(wěn)定 性心絞痛等前驅(qū)癥狀（乏力、全身不適、胸悶、心慌、胸痛、胸部發(fā)緊），其中以初發(fā)型心 絞痛或惡化型心絞痛最為突出。 ↓ ，順應(yīng)性 ↓ ，心肌收縮不協(xié)調(diào)。此類患者如同時有心肌標記物升高，說明有未波及心肌全層的小范圍壞死，臨床上列為 ，可進展為 STEMI. 2022/6/23 167 ? NSTEMI，其危險性并不比 STEMI低，相反，可能其危險性更高，因為，我們沒有引起相應(yīng)的重視。心內(nèi)膜下心梗：為缺血壞死僅累及心室 壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半，稱為心內(nèi) 膜下心梗。 68W：形成瘢痕愈合（陳舊性心梗）。 A主干閉塞： 引起左心室廣泛梗死。 ，情緒過分激動、 Bp劇升，致 左心室負荷明顯 ↑ ，兒茶酚胺分泌 ↑ ，心 肌氧需血量猛增，冠狀 A供血明顯不足。 二、病因和發(fā)病機制 ㈡ 發(fā)病機制 由于上述冠狀 A病變，造成管腔嚴重狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。 4. 強化降脂治療 以促使斑塊穩(wěn)定 通常要較大量的他汀類藥物治療，如氟伐他?。?fluvastatin） 40mg，普伐他?。?pravastatin） 20~40mg，阿托伐他汀40~80mg，選其一種，每晚 1次。將激活的部分凝血活酶時間 (APTT)控制在對照值的 。 抗凝聯(lián)合抗血小板藥物用法 阿司匹林開始劑量 150300mg，然后 75～150mg/d或氯吡格雷 75mg每日 1次，首劑可用 3~4倍的量 普通肝素 6070 lU/kg，靜脈推注 (bolus)，最大劑量 500OIU。 3. 抗凝聯(lián)合抗血小板治療 其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。一般每隔 5分鐘含化或噴霧吸入一次，共用 3次，后再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯或 5單硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注或微量泵輸注，以 10μg/min開始，每 3～ 5分鐘增加 10μg/min ，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降（可以 100/70mmHg為界） 硝酸酯類制劑靜脈滴注療效不佳或心率快者可用 β 受體阻滯劑，如美托洛爾注射劑 5mg稀釋后以 1~2mg/min靜脈推注后維持點滴，在血壓不低、心率不＜ 60次 /min前提下逐漸加量至癥狀緩解。 二、 UA/NSTEMI病人的危險度評估 低危組： 新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時 ST段下移 ≤ ，持續(xù)時間＜ 20分鐘； 中危組： 就診前一個月內(nèi) (但 48小時內(nèi)未發(fā) )發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時 ST段下移＞ ，持續(xù)時間＜ 20分鐘； 高危組： 就診前 48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移＞ ，新出現(xiàn)持續(xù)時間＞ 20分鐘。目前認為， ACS最主要的原因是易損斑塊，它是指那些不穩(wěn)定性和有血栓形成傾向的斑塊。 當損傷嚴重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細胞為主的閉塞性血栓 —— 紅色血栓，冠脈血流完全中斷， ECG一般表現(xiàn)為 ST段抬高。 急性冠脈綜合征－－病理生理基礎(chǔ) 血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變 （ 1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細胞少。 吸煙 50年 20支 /天，不嗜酒。 ②癥狀的特點： 部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、緩解方式 ③病情的發(fā)展與演變 ④伴隨病狀 ⑤診治經(jīng)過 ⑥病程中的一般情況：如病后的精神、體力狀態(tài)，食欲、睡眠、大小便。 2)尼可地爾 :尼可地爾 (nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。 2022/6/23 100 。 2022/6/23 98 不良反應(yīng)： 外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。 長時間反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停用10小時以上，即可恢復(fù)有效 。只要無禁忌證， β 受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。 所有冠心病患者均能從 ACEI治療中獲益， 但低危患者獲益可能較小。 冠心病患者 LDLC的目標值應(yīng)＜ mmol/L(100mg/dl)，對于極高?；颊?(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征 )，治療目標為 LDLC＜ mmol/L(80mg/dl)也是合理的。 常用 β 受體阻滯劑劑量見表 2。 2022/6/23 87 受體阻滯劑 :最近公布的多種 β 受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受 β 受體阻滯劑二級預(yù)防治療，可降低相對死亡率 24％。 2022/6/23 86 :通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷 ADP依賴激活的 GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少 ADP介導的血小板激活和聚集。 2022/6/23 85 改善預(yù)后的藥物 :通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷 (TXA2)的合成達到抗血小板聚集的作用 .所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。 治療原則：改善冠狀動脈的血供； 減輕心肌的耗氧； 同時治療動脈粥樣硬化。 被認為是冠狀動脈系統(tǒng)毛細血 管功能不良所致。 4. 肋間神經(jīng)痛 本病疼痛常累及 1～ 2肋間；部位 不定；是刺痛或灼痛；多為持續(xù)性； 咳嗽，用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動可使疼痛 加劇。含硝酸甘油無效或 10多分鐘 后才 “ 見效 ” 。 Ⅲ 級：一般體力活動明顯受限，輕度活動 時發(fā)生心絞痛。 脈造影檢查。 變異性心絞痛則 ST↑ 。 3. 血管鏡檢查：已用于冠狀 A病變的診 斷。 ? 胸痛似心絞痛而不能確診者?？擅鞔_病變 的部位、范圍、程度、痙攣、 側(cè)支循環(huán)。 意義：可測定左心室射血分數(shù)（評價心功能）、顯示室壁局部運動障礙。 3個 “ 1”— ST段下移 ?1mm，持續(xù)時間 ?1min，間隔時間 ?1min ㈢ 放射性核素 (Radionuclide) 1. 201T1心肌顯像、兼作負荷試驗。 出現(xiàn)時間可與病人的活動和癥狀相對照。 2022/6/23 60 運動心電圖 運動前 運動中 運動后 運動中 V V V5導聯(lián)ST段水平型下移≥ 續(xù) 2min以上 心電圖負荷試驗 ? 注意事項： ① 運動前、中、后間斷測 Bp ② 運動中出現(xiàn)心絞痛，步態(tài)不穩(wěn)定、 室速 (包括短陣室速 )、 Bp↓ 立 即停止運動。 心電圖負荷試驗 ? 國內(nèi)常用的是以達到年齡預(yù)計可達 到最大心率（極量）或 85～ 90%的 最大心率（ 亞極量）為負荷目標。 ? 有時可見 T波倒置（冠狀 T），特異性不如 ST段 改變。非特異性 STT異常。 2022/6/23 50 ☆ 抓住五大特點： ㈡ 體征 sign 平時一般無異常體征 心絞痛發(fā)作時： ? HR↑ 、 Bp↑ 。 （ duration） 一般疼痛出現(xiàn)后 35min以內(nèi)逐漸消失（ 30min）。 五、臨 床 表 現(xiàn) 疼痛部位 2022/6/23 48 （ quality） 常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、 絞痛、 胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個體差異較大，但一般不會是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。 ：可有左心室收縮力下降，心搏量和心排血量 ↓ ,LVEDP和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙變化。 2022/6/23 41 心絞痛 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強 循環(huán)血量 減少 冠脈痙攣 冠脈狹窄固定 當有下列情況時出現(xiàn)癥狀 : 、激動 左心衰竭 → 心臟負荷 ↑↑→ 心肌張力 ↑ 心肌收縮力 ↑ 心率 ↑ 心肌氧耗量 ↑ （心肌需血量 ↑） 休克、心力衰竭、 心動過速 →冠狀動脈血流量進一步 ↓ → 心肌血液供給不足（供求矛盾） 心絞痛 → 血液攜氧量不足 → 心絞痛 （一）病理解剖 冠脈造影顯示穩(wěn)定性心絞痛的患者 1. 有 2或 3支動脈直徑減少 70% 的病變者各有 25%； 5%10%有左 冠狀 A主干狹窄。 常見誘因為勞累、情緒激動、飽食、受寒、 陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。 四、病 因 第一節(jié)：穩(wěn)定性心絞痛 ? 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。 （五）猝死型冠心病 （ Sudden death CHD） 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。 （三）心肌梗死型冠心病 （ myocardial infarction CHD ） 癥狀嚴重，由冠狀動脈閉塞致心肌急性缺 血性壞死所致。 病理學檢查： 心肌無明顯組織形態(tài)改變。 二、流行病學 冠心病是危害身體健康的常見病 年齡：多發(fā)生在 40歲以后；男性多于女性；腦 力勞動者多。有時可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞 動脈粥樣硬化 ? 動脈粥樣硬化時先后出現(xiàn) 脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復(fù)合病變 3種類型的變化。動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 株洲市人民醫(yī)院 動脈粥樣硬化 ? 動脈粥樣硬化（ atherosclerosis）是一組稱為動脈硬化的血管病中常見且最重要的一種。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。它和冠狀動脈功能改變 （痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心 臟?。?Coronary heart disease CHD） , 簡稱冠心?。?ischemic heart disease）。 三、分 型 （一）無癥狀型冠心病 （亦稱隱匿性冠心病 Latent CHD） 無癥狀，但靜息時或負荷試驗后 有心肌缺血心電圖改變。 病理學檢查：心肌無明顯組織形態(tài)改變或有 纖維化改變。臨 床表現(xiàn)與原發(fā)性擴張型心肌病類似。 主要病因：冠狀動脈粥樣硬化（器質(zhì)性） 其次：冠狀動脈痙攣（功能性改變） 少見：冠狀動脈的其他病變 ,如梅毒、炎癥、栓 塞、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、先天畸形等。 一、概 念 2022/6/23 36 供給 ＜ 需求 （矛盾） ：冠狀動脈粥樣硬化 2. 其他： ? 主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 ? 梅毒性主動脈炎 ? 原發(fā)性肥厚型心肌病 ? 先天性冠狀動脈畸形 ? 風濕性冠狀動脈炎等 二、病 因 常見誘因：本病多見于男性 ,年齡＞ 40歲。 心肌氧耗指標：心率 收縮壓 （ 心肌張力 , 心肌收縮強度 ） 平時心肌細胞攝取血液氧含量 6575%， 冠脈循環(huán)儲備力大 （ 67倍 ） 疼痛感覺：心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物；冠狀血管異常牽拉或收縮。 （二）病理生理 ：常有 Bp升高、心率增快、肺 A和肺 cap壓升高 → 心臟和肺順應(yīng)性 ↓ 。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的 。早晨好發(fā)。 停止原來誘因即可緩解。 ㈡ 心電圖（ ECG） 發(fā)現(xiàn)心臟缺血，診斷心絞痛最常用的方法 1. 靜息時心電圖（ rest ECG） ? 約半數(shù)患者在正常范圍 ? 可有陳舊性心