【正文】 因此控制超重和肥胖是我國心血管一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容，控制肥胖的源頭是改善不健康生活方式。對(duì) 21414名健康男性醫(yī)生隨訪 ，與正常體重男性相比，超重和肥胖者缺血性卒中相對(duì)危險(xiǎn)度分別增加 倍，出血性卒中相對(duì)危險(xiǎn)度分別增加 倍和 倍。 ? 肥胖和體脂肪分布 ? 超重和肥胖癥的發(fā)生除了遺傳因素外，主要原因是進(jìn)食過量、身體活動(dòng)過少。體育鍛煉的保護(hù)作用主要通過降低血壓、控制血糖和體重以及改善心血管功能實(shí)現(xiàn)。 生活方式 ? 不健康生活方式包括膳食不平衡（飲食缺少蔬菜水果、肉類和油脂量過高、食鹽攝入過多、大量飲酒）、缺乏運(yùn)動(dòng)和吸煙，不僅是超重及肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等慢性病的重要危險(xiǎn)因素，還可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥和氧化應(yīng)激加強(qiáng)、促進(jìn)血栓形成等。不能耐受手術(shù)治療的無癥狀患者，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)可能優(yōu)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。對(duì)手術(shù)治療頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄是否獲益尚不能確定。該研究因頸動(dòng)脈狹窄程度與手術(shù)獲益與否無相關(guān)性，女性獲益少于男性。一系列關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄自然病程的研究，最長隨訪時(shí)間為 1015年，顯示頸動(dòng)脈狹窄在 50％ 99％且無癥狀患者，每年卒中風(fēng)險(xiǎn)為 1％ ％。 ? 低危（女性 , 65≤年齡 74歲 ,冠心病 ,甲狀腺功能亢進(jìn)）或者無危險(xiǎn)因素患者可口服阿司匹林81～ 325mg/d。 ? 有任何 1個(gè)高危因素（既往有缺血性腦卒中 , TIA,或體循環(huán)血栓栓塞史 ,二尖瓣狹窄 ,人工瓣膜）或至少 2個(gè)中危因素（年齡 ≥75歲 ,高血壓 ,心力衰竭 , EF ≤35％ ,糖尿?。┑幕颊邞?yīng)用華法林，使 INR ? 達(dá) ～ ；只有 1個(gè)中危因素的患者可以口服華法令 ( INR ～ )或者阿司匹林 (81~325mg/d)；低危（女性 , 65≤年齡 74歲 ,冠心病 ,甲狀腺功能亢進(jìn)）或者無危險(xiǎn)因素患者可口服阿司匹林 81～325mg/d。校正其他危險(xiǎn)因素后，房顫可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 34倍。對(duì)于 10年心血管風(fēng)險(xiǎn) 6％的中、高?；颊撸绻词褂?NSAID類藥物，建議應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（ A級(jí)證據(jù)）。 AHA/ASA2022年缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南建議阿司匹林用于 10年心血管風(fēng)險(xiǎn) 6％ 10％患者（ I類推薦）， 《 ESC2022年心血管病預(yù)防指南 》 建議阿司匹林用于糖尿病和10年心血管風(fēng)險(xiǎn) 10％的高血壓患者；美國《 2022JNC VII高血壓治療指南 》 、《 2022ESC/ESH歐洲高血壓治療指南 》 、 2022年《 中國高血壓防治指南 》 、 2022年 《 中國糖尿病防治指南 》 和 2022年 《 ADA糖尿病防治指南 》 均建議 10年心血管風(fēng)險(xiǎn) 10％ 20％的高?；颊邞?yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。所有高血壓患者最佳血壓控制在120/80mmHg以下， ? 降壓治療根據(jù) 2022ESC/ESH歐洲高血壓治療指南建議進(jìn)行。 ? 2022ESC/ESH歐洲高血壓治療指南全面評(píng)價(jià)近年來的高血壓研究循證證據(jù)，強(qiáng)調(diào)高血壓治療中總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，建議根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目、靶器官損害以及并存的臨床疾病，評(píng)估未來 10年發(fā)生心腦血管事件危險(xiǎn)的程度，將高血壓分層為低危、中危、高危和極高危，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定降壓治療的策略。血壓水平尤其是收縮壓水平與腦卒中關(guān)系密切，隨著血壓升高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 . ? 《 2022 ESO缺血性卒中 /TIA指南 》 中關(guān)于腦卒中一級(jí)預(yù)防建議最佳血壓水平為120/80mmHg以下。與安慰劑或不治療相比，即使使用傳統(tǒng)降壓藥物，只要把收縮壓下降 10－ 12mmHg或舒張壓下降 5－ 6mmHg，就可使腦卒中減少 40％，心肌梗死減少 16％，心力衰竭減少 50％，難治性高血壓減少 94％，而且不增加癌癥和其他非心血管疾病死亡原因。 ? 糖尿病患者應(yīng)用他汀強(qiáng)化降脂治療，使 TC〈 4mmol/l， LDL〈 。有高血壓或冠心病患者常規(guī)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)（ OGTT）檢測 ,正常時(shí)每 3年檢測一次。糖耐量異?；颊咄ㄟ^生活方式干預(yù)和藥物治療可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。 CARDS研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者強(qiáng)化降脂治療，將 LDL降到 100mg/dl甚至＜ 80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低 37％，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低 48％。因此目前認(rèn)為降糖治療有個(gè)底線，即不低于 6％，低于這一底線將會(huì)弊大于利。 2022年，美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南 III（ NCEPATP III）中明確提出 “ 糖尿病是冠心病的等危癥 ” 。每次診視詢問吸煙情況，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿的程度，通過咨詢和擬定戒煙計(jì)劃幫助戒煙，進(jìn)行隨訪 , ? 轉(zhuǎn)至戒煙專業(yè)部門或給予藥物治療，在工作地點(diǎn)或家中避免被動(dòng)吸煙 ? 2. 避免環(huán)境中二手煙的危害。 ? 煙草依賴是一種成癮性疾病，戒斷很困難。一項(xiàng)由 8個(gè)公共場所戒煙研究的薈萃分析顯示，公共場所戒煙顯著降低所在城市心肌梗死發(fā)病率，證明煙草暴露對(duì)心血管病的危害。 ? 見表 1 。 ? 所有血脂異常患者首先進(jìn)行治療性生活方式改變。用于血脂異常危險(xiǎn)評(píng)估的心血管危險(xiǎn)因素包括：（ 1）高血壓（ 2）吸煙（ 3）低 HDLC血癥（ 4）肥胖 (BMI≥28kg/m2)（ 5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病 55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病 65歲）（ 6）年齡（男性 ≥45歲，女性 ≥55歲）。我國流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是我國冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，人群歸因危險(xiǎn)度為 ％；血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)。 ? 大量的流行病學(xué)資料和大規(guī)模前瞻性臨床研究證實(shí)血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間成線性相關(guān)，即膽固醇每升高 1％，冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高 2％。該量表可預(yù)測個(gè)體未來 10年發(fā)生心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)，分別增加 2倍、 34倍和 5倍以上。 ? 我國是衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏的國家，這就要求醫(yī)生在醫(yī)療行為的每個(gè)方面 “ 規(guī)范行醫(yī) ” ，用有限的衛(wèi)生資源解決普通大眾實(shí)際面臨的問題。對(duì)未來 10年心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為高危的個(gè)體，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，包括生活方式改變、阿司匹林和降脂治療、降壓、降糖治療；評(píng)分在 510％之間的中危個(gè)體，臨床醫(yī)生要考慮強(qiáng)化干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益大小，選擇治療方案；評(píng)分在 5％以下的低危個(gè)體應(yīng)集中在生活方式的改變。 ? 包括評(píng)估未來 10年發(fā)生冠心病或腦卒中風(fēng)險(xiǎn)兩種評(píng)分方法。 危險(xiǎn)因素評(píng)估方法 ? 心血管疾病的發(fā)病是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果， “ 整體危險(xiǎn)評(píng)估 ” 的概念已經(jīng)為全球心血管預(yù)防和控制專家廣泛認(rèn)可，從 20世紀(jì)末以來，國際上各種心血管疾病控制指南均采用了 “ 根據(jù)整體危險(xiǎn)度大小決定危險(xiǎn)因素控制措施 ”的策略。 ? 2022 年全