【正文】 首選外科技術(shù)。由于一只手要握望遠(yuǎn)鏡，就只剩另一只手進(jìn)行操作。本文對(duì)微創(chuàng)外科進(jìn)展的概述，重點(diǎn)在當(dāng)今日常外科實(shí)踐中確認(rèn)的手術(shù)情況。具有良好的影像重現(xiàn)的微型攝像機(jī)促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展 。在疾病消失前，患者都 要使用呼吸機(jī)。 機(jī)械呼吸機(jī) 患者因多種原因需要機(jī)械通氣。楔壓反映了患者的前負(fù)荷情況，插管用于診斷和處理血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性。中心靜脈插管也可用于快速輸液和給藥。其中頻道 I、 II 主要顯示兩臺(tái) EKG 導(dǎo)聯(lián)儀，對(duì)患者心律進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)?；颊呖赡芙邮苓^(guò)大型外科手術(shù)，如開(kāi) 胸手術(shù)、器官移植、血管手術(shù)、或腹部手術(shù)。 術(shù)后 — 很多原因可以使患者收住 ICU。 腎和代謝問(wèn)題 — 收治患者也可能是為了治療腎衰引發(fā)的各種并發(fā)癥，包括酸中毒、容量過(guò)載、電解質(zhì)異常等。 神經(jīng)損傷 — 精神狀態(tài)變化患者收住 ICU 進(jìn)行及時(shí)的神經(jīng)檢查。 血液動(dòng)力學(xué)功能損傷 — 血液動(dòng)力學(xué)功能不穩(wěn)患者收住 ICU，以處理心律失常、低血壓或高血壓。此外， ICU 成員通常包括其他很多實(shí)習(xí)人員，如住院醫(yī)生、 護(hù)理系學(xué)生 、以及營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)生等。 ICU小組通常都有藥劑師參加，以幫助了解藥品情況，確定是否會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生副作用或藥物相互作用。他們是急癥護(hù)理的實(shí)踐者和臨床護(hù)理專家，協(xié)助醫(yī)生制定治療計(jì)劃、寫(xiě)醫(yī)囑并指導(dǎo)管理。 ICU小組組長(zhǎng)是重癥監(jiān)護(hù)?？漆t(yī)生，在危重患者護(hù)理醫(yī)學(xué)方面受過(guò)高級(jí)培訓(xùn)。 對(duì)威脅生命的疾病的處理措施包括核心支持 — 重癥護(hù)理和心 肺監(jiān)護(hù) — 也包括以患者特定疾病為重點(diǎn)的支持措施。雖然健康護(hù)理系統(tǒng)正在不斷發(fā)生變化，但醫(yī)院將始終需要有一個(gè)護(hù)理病情最重的患者的區(qū)域 危重病護(hù)理中心。 基于這個(gè)原因，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議健康的成年人和兩歲及兩歲以上的兒童的飲食要低飽和脂肪和低膽固醇。大量的科學(xué)證據(jù)顯示飲食中飽和性脂肪、反式脂肪和膽固醇高可使血液中膽固醇升高，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。炎癥是身體對(duì)外傷的反應(yīng)，而血液凝結(jié)常常是這一反應(yīng)的一部分。 最近的理論認(rèn)為血液中過(guò)量的脂蛋白沉積在動(dòng)脈壁上。 科學(xué)家們正在進(jìn)行其它方法的研究，其中之一是血小板可能對(duì)動(dòng)脈硬化的形成有一定的作用。 另一個(gè)發(fā)現(xiàn)來(lái)自 冠心病初級(jí)預(yù)防試驗(yàn) (CPPT)。 一項(xiàng)重大進(jìn)展是 1985 年諾貝爾得約瑟夫 戈德斯坦博士和邁克爾 布朗博士( Drs. Joseph Goldstein and Michael Brown) 發(fā)現(xiàn)了低密度脂蛋白細(xì)胞表面受體。 研究有何發(fā)現(xiàn)？ 男性和有 早熟性的 心血管疾病 家族史的人患動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)性更大。反之亦然。醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為高密度脂蛋白把膽固醇從動(dòng)脈中帶走，返回肝臟，并在肝臟排出體外。 低密度脂蛋白膽固醇的最佳含量是低于 100 mg/dL，對(duì)冠心病和糖尿病患者更為重要。如果過(guò)多的低密度脂蛋白膽固醇在血液中循環(huán)，就會(huì)慢慢地累積在供應(yīng)心臟和大腦的動(dòng)脈壁上，和其它物質(zhì)一起，形成動(dòng)脈硬化。 超低密度脂蛋白釋放出甘油三酸酯后，剩余物就是稱作中密度脂蛋白（ IDL）“超低密度脂蛋白殘余”，一些中密度脂蛋白被肝臟逐出血液循環(huán)，剩余的就轉(zhuǎn)化成低密度脂蛋白（ LDL） 。 然后，肝臟生產(chǎn) 脂蛋白中量最大的一種脂蛋白 超低密度脂蛋白 (VLDL)。乳糜微滴是脂肪微粒，主要 含甘油三酸酯，但也有膽固醇、磷脂和蛋白。脂蛋白在肝臟生成。 血液中的膽固醇含量高是冠心病、心臟病發(fā)作和中風(fēng)的主要危險(xiǎn)因素。人體 —— 主要是肝臟 —— 每天產(chǎn)生不等量的膽固醇，通常每天大約 1,000 mg。 什么是膽固醇？它來(lái)自哪里？ 膽固醇是一種軟的、脂肪狀的物質(zhì)。那些導(dǎo)致血栓 (thrombus)形成的斑塊可以完全堵塞動(dòng)脈中的血流。這些物質(zhì)會(huì)刺激動(dòng)脈壁細(xì)胞產(chǎn)生其它物質(zhì)，從而導(dǎo)致細(xì)胞進(jìn)一步累積。許多科學(xué)家認(rèn)為動(dòng)脈硬化始于動(dòng)脈最內(nèi)層管壁的破壞，這層管壁被稱作內(nèi)皮。這種累積被稱作斑塊。陪護(hù)人可以是伴侶、女兒，父親，兒子或帕金森患者的特護(hù) (PDNS)。 互助小組 能提 供一種關(guān)愛(ài)互助的環(huán)境。 簡(jiǎn)單的物理活動(dòng) 如走路、修剪花草或游泳都能增進(jìn)身體健康的感覺(jué)?；颊弑仨氉屷t(yī)生知道他們所服用的無(wú)處方藥、草藥或定 時(shí)服用的補(bǔ)品。手術(shù)的每個(gè)步驟都有危險(xiǎn)。 不是每一個(gè)人都適合做手術(shù)。相反，醫(yī)生通常用增加多巴胺而副作用小的多巴胺激活劑。 治療 目前沒(méi)有有效的治療方法，只能緩解癥狀，尤其在初始階段，治療目的是替代缺失的多巴胺。 癥狀 因?yàn)榕两鹕∑茐牧丝刂莆覀冞\(yùn)動(dòng)的那部分大腦細(xì)胞，影響了我們理所當(dāng)然的活動(dòng)，如：說(shuō)話、走路、吞咽、寫(xiě)字。但是還沒(méi)理論上的證明。這種破壞通常由被稱為抗氧化劑的化學(xué)物質(zhì)控制。然而，現(xiàn)在還無(wú)法解釋這些細(xì)胞為什么死亡或缺損。 當(dāng)這些神經(jīng)元死亡或停止正常功能時(shí)，帕金森病就發(fā)生 。 人體能進(jìn)行平穩(wěn)的、受制約的肌肉活動(dòng)是很多復(fù)雜，相互作用的細(xì)胞功能的結(jié)果。受到諸如外傷、其它疾病或者接觸到有毒環(huán)境等刺激時(shí)，帕金森病的遺傳 傾向便可能誘發(fā)帕金森并發(fā)病并逐步惡化。 任何年齡段都可以出現(xiàn)帕金森病的癥狀，但平均發(fā)病年齡為 60歲。帕金森病患者出現(xiàn)癥狀時(shí)， 80%以上多巴胺生成細(xì)胞已經(jīng)喪失。其他類型的帕金森病病因已經(jīng)明了或有所明了。誰(shuí)會(huì)采用這種技術(shù)？誰(shuí)將來(lái)埋單？ 第四單元 A 篇 帕金森病 帕金森病是 慢性、進(jìn)行性中樞神經(jīng)紊亂病。 傷殘是疾病嗎？需要治療或預(yù)防嗎？ 凱斯西儲(chǔ)大學(xué)和哥白尼 治療中心的研究人員能夠制造 25 納米寬 攜帶治療用DNA 通過(guò) 核膜孔隙的脂質(zhì)體。如果 siRNA 是設(shè)計(jì)用于從有缺陷基因復(fù)制的 RNA 匹配，那么這種基因的異常蛋白質(zhì)產(chǎn)物就不會(huì)生成。基因轉(zhuǎn)送到大腦是一項(xiàng)具有重大意義的成就，因?yàn)椴《据d體太大而無(wú)法穿越“血液腦屏障”。 多 基因病 — 起因于單基因突變的任何疾病是基因療法最佳適應(yīng)癥。以某種方式刺激免役系統(tǒng)降低基因療法療效所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)總是具有潛在性的。 什么因素阻礙了基因療法成為遺傳病的有效治療手段？ 基因療法的短暫性 —— 在基因療法成為疾病的根治良方之前， 導(dǎo)入靶細(xì)胞的治療用 DNA 必須保持功能，而含有治療用 DNA 的細(xì)胞必須是長(zhǎng)壽和穩(wěn)定的。在得知又一個(gè)小孩在法國(guó)接受基因治療試驗(yàn)時(shí)患疑似白血病的病癥后， FDA 便采取了制止行動(dòng)。當(dāng)時(shí)，杰西正參與一項(xiàng)針對(duì) 鳥(niǎo)氨酸轉(zhuǎn)羧基酶缺乏 （ OTCD）的基因治療試驗(yàn)。 基因療法研究的當(dāng)前狀況如何？ 美國(guó)食品和藥物管理局尚未銷售批準(zhǔn)任何人類基因治療產(chǎn)品。該染色體與標(biāo)準(zhǔn)的 46 號(hào)染色體自主并存 —— 不影響作用機(jī)制，也不會(huì)引起任何突變。 治療用 DNA 也可通過(guò)以化學(xué)方法把 DNA 連接將與特殊細(xì)胞受體結(jié)合的分子上。最簡(jiǎn)單的方法是治療用 DNA 直接導(dǎo)入靶細(xì)胞。 腺伴隨病毒 — 一類小的單鏈 DNA 病毒，它能將遺傳物質(zhì)插入 19 號(hào)染色體的特定部位。該基 因組的這些副本能被整合到宿主細(xì)胞的染色體中?？茖W(xué)家一直在嘗試?yán)貌《镜倪@一性能并利用病毒基因組，去除致病基因，置入治療基因。 基因療發(fā)如何發(fā)揮作用？ 多數(shù)基因療法，都是把 “正?！被虿迦牖蚪M取代“異?！敝虏』?。 該方法是最常見(jiàn)的。盡管基因引起人們很大的關(guān)注，但 真正起生命功能作用的是蛋白質(zhì)，而且細(xì) 胞的主要結(jié)構(gòu)也是也是由蛋白質(zhì)構(gòu)成的。 其它病癥和藥物治療 有些病癥，如胃腸和內(nèi)分泌失調(diào)，可以直接或間接影響骨骼健康。絕經(jīng)后的婦女尤其應(yīng)該關(guān)注自己的骨骼健康。不論男性還是女性，與未骨折的人相比，他們?cè)俅喂钦鄣目赡苄詭缀跏呛笳叩?2 倍（ 倍）。婦女，尤其是絕經(jīng)后婦女，因其身體產(chǎn)生的雌激素減少，與男性相比，她們更容易骨損失。 年齡 年齡是骨質(zhì)疏松無(wú)法改變的主要危險(xiǎn)因素之一。 經(jīng)常跌跤 90%的髖關(guān)節(jié)骨折都源于跌跤。 飲食失調(diào) 飲食失調(diào)，如神經(jīng)性 厭食、貪食， 也能引起骨質(zhì)疏松。當(dāng)飲食中鈣的攝取量不足時(shí)尤其如此。 身高體重比偏低 身高體重比（ BMI）偏低 是檢測(cè)人 瘦的尺度，也可以用來(lái)提示患骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)度。國(guó)際研究已經(jīng)表明，吸煙使髖關(guān)節(jié)骨折的危險(xiǎn)增加 倍。 可修正的危險(xiǎn)因素 可修正的危險(xiǎn)因素主要源于不健康的飲食或生活方式的選擇，包括營(yíng)養(yǎng)不良， 身高體重比偏低 ,飲食失調(diào)， 喝酒，吸煙和缺乏鍛煉。 ” 國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)敦促人們接受?chē)?guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)一分鐘骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素檢查。 國(guó)際骨 質(zhì)疏松基金會(huì)主席 Daniel Navid 在 迪拜召開(kāi)的 記者招待會(huì)上說(shuō)： “ 預(yù)計(jì)到 2050 年，因骨質(zhì)疏松造成的髖部骨折發(fā)生率，男性將增至 310%，女性將增至 240%。 跌倒時(shí)通常發(fā)生髖部骨折。幾年時(shí)間，反復(fù)的脊椎骨折可引起身高變矮，脊椎彎曲和后背下端長(zhǎng)期疼痛。有些骨質(zhì)疏松性骨折數(shù)年后才能診斷出來(lái)。最后，當(dāng)你感覺(jué)足夠強(qiáng)大（生理上，精神上，心理上和 /或情緒上） ，請(qǐng)幫助他人。即使每天只做 5 分鐘，也會(huì)對(duì)身體 產(chǎn)生有益的影響，使心態(tài)平和并可能預(yù)防那些因緊張引起的疾病。以此類推，很快你就會(huì)恢復(fù)希望。（坐在凳子上這個(gè)類比并不局限于胃腸疾病）。而你坐在凳子之上。多數(shù)人通過(guò)有組織的宗教信仰來(lái)追求這一目標(biāo)。 這樣的人就有正向思維、信任、信心和希望的力量。我昨天與她交談時(shí)，她很樂(lè)觀和堅(jiān)定。 這怎么可能？幾周前，一位女士因腸道問(wèn)題給我打電話。除了診斷和治療的困難之外，絕望也不可避免。任何疾病或身體不適都會(huì)妨礙這些追求，至少在短時(shí)期內(nèi)如此。 我的“健康和營(yíng)養(yǎng)十步曲”就體現(xiàn)了我的整體醫(yī)療觀。但是，我更支持整體醫(yī)療方法。詳情，請(qǐng)見(jiàn)下文“健康和營(yíng)養(yǎng)十步曲”。多年來(lái)病理學(xué)家已知道組織損害常伴有功能損傷。 這種方法同樣適用于篩查某一特定疾病。我認(rèn)為更多的精力和衛(wèi)生保健資金應(yīng)該用于預(yù)防疾病，這樣一來(lái)治療疾病所需資金會(huì)相應(yīng)減少（由于疾病減少）。我認(rèn)為對(duì)可測(cè)出的谷蛋白敏感和（或）腸功能異常不應(yīng)該置之不理，我堅(jiān)持對(duì)小腸的傷害情況應(yīng)該飲食調(diào)節(jié)之前進(jìn)行活組織檢查。其它更為重要的方面包括其它保健干預(yù)措施，比如避免吸煙、防止過(guò)量飲酒、不使用毒品，鍛煉身體，健康營(yíng)養(yǎng)攝入，以及良好口腔衛(wèi)生。僅關(guān)注腸道疾病的癥狀并進(jìn)行藥物治療是典型的傳統(tǒng)醫(yī)療法。因此，對(duì)有癥狀或無(wú)癥狀的個(gè)人最好的 醫(yī)療服務(wù)就是提供一種針對(duì)整個(gè)人（因而被稱為“整體”）的評(píng)估和治療的方法來(lái)保持其健康，而決非僅針對(duì)某一特定部位。 沒(méi)有人愿意受罪，大多數(shù)人渴望自由和幸福。然而，如果得了慢性病，人們常會(huì)因?yàn)槭ソ】岛驼５纳頇C(jī)能而感到悲傷和沮喪。 現(xiàn)在想一下你接觸過(guò)的殘疾或慢性病患者，他（她）盡管有著明顯的身體缺陷或無(wú)法治愈的甚至致命的疾病，因擁有積極人生態(tài)度而樂(lè)觀向上。不到三周她才被診斷患有此病。對(duì)診斷結(jié)果她沒(méi)有表示遺憾和傷感。端正你的人生態(tài)度和找到自己在這個(gè)世界上的位置（有些人說(shuō)在宇宙中的）是保持精神健康的重要部分。精神健康，與生理健康、情緒、和心理健康一起被看作共同支撐凳子的四條腿。再失 去任何一條腿，就會(huì)使健康從凳子上摔下來(lái)。積極的思考會(huì)使你更有信任感，信任使你更容易有信心。沉思，在熙熙攘攘的生活中以沉默的方式，配合緩慢而有節(jié)奏的呼吸以及開(kāi)闊的起伏的思緒將有助于這一過(guò)程。也許并非偶然，每一種文明形成初期都有其膜拜的偶象，換言之，即有其信仰。因?yàn)槌枪钦?， 它不會(huì)引起任何癥狀。 脊椎骨折可引起嚴(yán)重的帶狀疼痛，疼痛從后背擴(kuò)散到身體的兩側(cè)。例如：有些骨質(zhì)疏松患者走路或下臺(tái)階時(shí)，腳部會(huì)出現(xiàn)壓迫性骨折。 根據(jù)國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)今天在世界骨質(zhì)疏松日公布的報(bào)告披露，如果吸煙，每天飲酒兩杯以上，不鍛煉身體或飲食不佳，晚年就會(huì)患骨質(zhì)疏松。但是，如果人們年輕時(shí)就認(rèn)識(shí)到骨質(zhì)疏松的危害并采取適當(dāng)措施，將對(duì)晚年時(shí)期的骨骼健康有著巨大的積 極影響。盡管我們無(wú)法控制危險(xiǎn)因素，如年齡，性別，家族史，但還是有些能減輕其影響的辦法。 吸煙 吸煙同樣增加人的骨折危險(xiǎn)。因?yàn)樗砻鳎贻p人吸煙可以降低骨質(zhì) 峰值 —— 而骨質(zhì)在 20 歲到 25 歲形成 —— 因此增加他得晚年患骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)。 營(yíng)養(yǎng)不良、飲食鈣攝取量低 營(yíng)養(yǎng)不良與 BMI 低緊密相連，它能影響骨骼健康。通常，兒童和成人每天把面部、手和胳膊暴露在陽(yáng)光下10 到 15 分鐘就足夠了。例如：每天坐 9 個(gè)小時(shí)以上的女性，其髖關(guān)節(jié)骨折的機(jī)率比坐 6 個(gè)小時(shí)以下的女性高 50%。認(rèn)識(shí)到這些危險(xiǎn)因素并采取措施防止骨礦物質(zhì)降低是很重要的。 性別 性別是另一個(gè)主要的不可修正的危險(xiǎn)因素。 以前發(fā)生過(guò)骨折 發(fā)生過(guò)骨折的人與從未骨 折過(guò)的人相比，他們?cè)谌魏尾课还钦鄣奈ｋU(xiǎn)都要高得多。 絕經(jīng) 子宮切除，如果同時(shí)有卵巢摘除，也能因雌激素的喪失而增加骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)。 男性原發(fā)性 /繼發(fā)性性腺發(fā)育不足 像女性雌激素不足一樣，男性雄激素不足（男性原發(fā)性 /繼發(fā)性性腺發(fā)育不足）加速骨折危險(xiǎn)?；蚴且环N編制制造蛋白質(zhì)指令的特殊基礎(chǔ)序列。研究人員可利用下列若干方法中的一種來(lái)修正有缺陷基因： 正?；蚩刹迦牖蚪M范圍內(nèi)的一個(gè)非特異性位置取代失去功能的基因。 特殊基因的調(diào)控（基