流行病學(xué)調(diào)查方案-全文預(yù)覽
【正文】 （2）否 □： （1）是 （2）否 □： （1）是 （2）否 □： （1）是 （2）否 □： （1）是 （2）否 □發(fā)病前21天是否去過醫(yī)院： （1）是 （2）否 □如果是，填下表：序號(hào)_____月_____日至_____月_____日國家、省、市名稱醫(yī)院名稱該醫(yī)院是否發(fā)現(xiàn)過埃博拉確診病例123發(fā)病前21天內(nèi)是否直接接觸過以下動(dòng)物（限于在有疫情國家）： ： （1）是 （時(shí)間：_____月_____日） （2）否 □：（1）是 （時(shí)間：_____月_____日） （2）否 □（小羚羊）：（1）是 （時(shí)間：_____月_____日 （2）否 □發(fā)病后至隔離前的活動(dòng)情況時(shí)間地點(diǎn)活動(dòng)類型 密切接觸者序號(hào)姓名性別年齡與病例關(guān)系與病例接觸方式最后接觸時(shí)間（_____月_____日）聯(lián)系電話123456注：與病例現(xiàn)在的關(guān)系：（1）醫(yī)患 （2）同病室病友 （3）親友 （4）旅行同伴（5）同學(xué)/同事 （6）其他（請(qǐng)單獨(dú)注明）與病例接觸方式：（1）接觸病例血液 （2）接觸病例分泌物、排泄物 （3）接觸病例皮膚（4）接觸病例衣被等 （5）救治/護(hù)理 （6）同處一室 （7）處理尸體（8）共乘同一交通工具（9）其它（請(qǐng)單獨(dú)注明）五、實(shí)驗(yàn)室檢查臨床指標(biāo)檢查序次檢查日期（年/月/日）白細(xì)胞（109/L）血小板（109/L）淋巴細(xì)胞（百分比）中性粒細(xì)胞（百分比）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（IU/L）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（IU/L）尿蛋白123埃博拉病毒檢測(cè)項(xiàng)目標(biāo)本1標(biāo)本2標(biāo)本3采集時(shí)間標(biāo)本類型結(jié)果采集時(shí)間標(biāo)本類型結(jié)果采集時(shí)間標(biāo)本類型結(jié)果抗原檢測(cè)IgM抗體檢測(cè)
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