【正文】 則 第一條 為加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，特制定本規(guī)范。 （五）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分： （一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范； （二）未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作； （三） 違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范； （四）違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范； （五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核； （六）未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。 第二十九條 對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是： （一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況； （二 ）針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施； （三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況； （四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況； （五）現(xiàn)場檢查。 第二十六條 醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當具備醫(yī)院感染預(yù)防與控 制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。 第二十二條 衛(wèi)生行政部門接到報告，應(yīng)當根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當在24 小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部： （一） 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； （三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。 第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。 第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。 第三章 預(yù)防與控制 第十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。主要職責是： （一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)； （二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施； （三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負 責人報告； （四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； （五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)； （六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)； （七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理； （八）對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓工作； （九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； （十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核； （十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作； （十二）完成醫(yī) 院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。 其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。 第二條 醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預(yù)防、診斷和控制活動。 ，并追蹤隨訪六個月。 職業(yè)暴露處理及報告制度 為了防止血源性傳播疾病對醫(yī)院職工的感染，要求醫(yī)務(wù)人員嚴格按照規(guī)定進行操作并做好標準預(yù)防，如一旦發(fā)生銳器刺傷情況，立即按下列規(guī)定進行： ，盡可能擠出損傷處的血液，用 75%的酒精或 %碘劑對傷口局部 清洗消毒、包扎處理。 手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚粘膜的操作時。 著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上，可按危險程度使用防護用品。 。重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)進行清潔和消毒。 二、標準預(yù)防的措施 ：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否戴手套，都必須洗手，遇有下述情況必須立即洗手，如摘除手套后； (接觸病人前后 )可能污染環(huán)境或傳染其他人時。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度 一、標準預(yù)防 認為病人的血液、體液、分泌物、排泄 物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者 .必須采取防護措施。 、精神等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標準執(zhí)行；批量的廢化學試劑、廢消毒劑應(yīng)當交由專門機構(gòu)處置。 須上鎖，避免流失。 （袋數(shù)及重量），并請該部門人員確認。包裝物或者容器外表面被污染，應(yīng)當對被污染處進行消毒處理或者增加 一層包裝。 、病理科、手術(shù)室等的檢驗物、標本、斷肢及接種動物應(yīng)按病理性廢物處理。 ，由專人進行統(tǒng)一調(diào)換，減少工作人員針刺傷的發(fā)生。放射性與細胞毒的廢物置紅色垃圾袋中。集中收集后的生活垃圾應(yīng)請環(huán)保部門及時運走，如無法及時運走的生活垃圾，必須置密閉容 器中存放。 醫(yī)療廢物管理制度 醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以 及其他危害性的廢物。 ：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。 （ 3） Ⅳ 類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng) ≤15cfu/cm2 。 ，手衛(wèi)生應(yīng)達到如下要求： （ 1） I 類和 II 類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求 應(yīng) ≤5cfu/cm2 。 ，對本院 同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。 ，并及時組織相關(guān)部門協(xié)助感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。 (3)查找引起感染的因素，對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。 ，漏報與隱瞞不報，予以相應(yīng)處罰。 、核對、登記，并定期對醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計、分析。主管醫(yī)生須即時填寫《醫(yī)院感染病例登記卡》（隨醫(yī)囑送至護士站存放）。 ，醫(yī)院感染管理科于 24 小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。 (2)查找感染源，對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護