【正文】 醫(yī)院感染管理小組 ” 一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論 記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診 斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率 ≥50% 。 嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品的規(guī)章制度。 透析機(jī)使用后進(jìn)行有效的水路消毒（具體消毒方法參見(jiàn)透析機(jī)的有關(guān)說(shuō)明書(shū)）。 工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時(shí)接種疫苗。慢性乙肝感染患者每年進(jìn)行上述指標(biāo)的復(fù)查。 血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度 新入血液透析患者要嚴(yán)格詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行乙肝，丙肝、艾滋病及梅毒等感染的相關(guān)檢查，對(duì)于 HbsAg、 HbsAb 及 HBcAb 均陰性的患者宜給予乙肝疫苗接種。傳染病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對(duì)病人的單元進(jìn)行終末消毒。用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)志。 進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。 醫(yī)院消毒隔離工作制度 醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間應(yīng)衣帽整潔。監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（ GB159821995）。 日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間 、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名；對(duì)新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于 100μ W/cm2，使用中燈管不得低于 70μ W/cm2，照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次； 生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到 %。應(yīng)同時(shí)對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。 ④醫(yī)院應(yīng)每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)患者數(shù)的 10%，漏報(bào)率應(yīng)低于 20%。（參見(jiàn)《一次性用品、物品貯存監(jiān)控管理制度》） 染的監(jiān)測(cè) (1)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè) ①醫(yī)院必須對(duì)患者開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室，高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 ④應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。 (3)抗感染藥物合理應(yīng)用的建議： ①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。 ②嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。 ③檢驗(yàn)科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。 (3)藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購(gòu)的審定意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。 (7)地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求： ①地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑 (1000ppm)拖洗。 。 ④手消毒指征： 、穿脫隔離衣前后。 ，進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、 ICU、母嬰室、感染 性疾病病房等重點(diǎn)部門(mén)時(shí)，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。 、擦手毛巾等擦干雙手。 (5)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選 用環(huán)氧乙烷滅菌或 2%戊二醛浸泡滅菌。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特別是感染患者用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。 ③主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。 的控制措施。 。 ④確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告 。 (3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染， 按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。 (5)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 (2)掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。 (4)組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 ，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。 (4)對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。 二、適用范圍 各臨床、醫(yī)技科室。 （三）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如： 75%乙醇或者%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。預(yù)防措施除了實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，還應(yīng)實(shí)施接觸隔離。在空氣中懸浮的時(shí)間不長(zhǎng)，噴射的距離不過(guò) 1m左右。限制病人離開(kāi)隔離室， 只有在十分必要時(shí)才離開(kāi)住室， 病人及運(yùn)送人員要戴口罩（ N95 或外科口罩），以 減少感染擴(kuò)散。 （一 ） 空氣隔離 空氣傳播是指病原微生物經(jīng)由懸浮在空氣中的微粒（粒徑小于5um） — 氣溶膠來(lái)傳播的方式，這種微粒能在空氣中懸浮較長(zhǎng)時(shí)間，并可隨氣流漂浮到較遠(yuǎn)處，所以可造成多人感染，甚至導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 被服 : 觸摸、傳送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服時(shí)，為防止皮膚黏膜暴露和污染衣服，應(yīng)避免擾動(dòng)，以防微生物污染其他病人和環(huán)境。 隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時(shí)才使用。 手套：當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時(shí)應(yīng)戴手套；在兩個(gè)病人之間要更換手套 。 第二章 預(yù) 防 1．標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本概念：（ 1）隔離對(duì)象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有 傳染性，需要隔離。 ! O. F。 % V4 |$ A Z/ r% X。 ^ 五、 愛(ài)護(hù)公物，室內(nèi)器械、物品均有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時(shí)請(qǐng)示。 二、 凡進(jìn)入透析室的工作人員必須按規(guī)章著工作衣、帽、鞋。 V7 A0 j39。 五、嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告。 血液透析管理標(biāo)準(zhǔn)與 工作制度 7 z( 一 、 “患者至上 ”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。 六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，開(kāi)好醫(yī)囑，急診護(hù)士負(fù)責(zé)治 療，對(duì)急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時(shí)有效地采取治療措施。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后 再護(hù)送病房。 實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。急診患者就診時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值 班醫(yī)師，同時(shí)予以一定處置（如測(cè)體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來(lái)院準(zhǔn)確時(shí)間、單位等項(xiàng)目。 六、緊急情況下，為防止病人死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師可實(shí)施有利于病人的有創(chuàng)操作，但事后要及時(shí)向科室和醫(yī)務(wù)處備案。 二、有創(chuàng)操作適用于通過(guò)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、獲得《中華人民共和國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院的各級(jí)醫(yī)師，外籍醫(yī)師在本院開(kāi)展有創(chuàng)操作需完備在揚(yáng)行醫(yī)手續(xù)后方可進(jìn)行。 進(jìn)行操作前，按要求做好各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)、備皮及化驗(yàn)檢查；準(zhǔn)備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。 第十二條 越級(jí)手術(shù)由科主任提出，專(zhuān)家組認(rèn)可，管理小組審定。致違反本規(guī)定的事件發(fā)生，麻醉科及相應(yīng)責(zé)任人員負(fù)主要責(zé)任，并納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行扣分。 手術(shù)范圍的監(jiān)督管理 第七條手術(shù)準(zhǔn) 入 范圍交麻醉科，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。 第五條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入其程序按第六條執(zhí)行。 手術(shù)準(zhǔn)入及有創(chuàng)操作管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 第一 條 成立手術(shù)準(zhǔn) 入 管理小組，由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有關(guān)職能科室，臨床科主任組成，其職責(zé)如下： 負(fù)責(zé)審查、界定手術(shù)類(lèi)別與學(xué)科歸屬 制定、修訂相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn) 入 制度及手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按準(zhǔn)入制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢查 第二條 醫(yī)院成立手術(shù)準(zhǔn) 入 專(zhuān)家組，由各科主任組成。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血液輸完后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 臨床輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。 3.、凡實(shí)施 二級(jí) 以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)查看病人。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。切除的標(biāo)本由手術(shù)室專(zhuān)人及時(shí)送病理科， 由病理科工作人員核對(duì)無(wú)誤簽收后方能留下標(biāo)本 。 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及 時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。 4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，在病歷詳細(xì)記錄。 圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn) 圍手術(shù)期管理制度是指對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱(chēng)。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn) 行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況 (如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等 )由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。填寫(xiě)來(lái)安縣人民醫(yī)院危重病人登記本。危重病人管理制度與措施 一、管理制度 為了提高廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化危急重癥病人的管理，提高對(duì)危急重癥病人搶救成功率，降低病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制訂本制度，具體如下： 各臨床科室要強(qiáng)化對(duì)危急重癥病人管理的責(zé)任意識(shí)，提高積極主動(dòng)為危急重癥病人服務(wù)的緊迫性和自覺(jué)性，對(duì)需急診搶救的患者，堅(jiān)持先搶救、后繳費(fèi)的原則。 報(bào)告前 24 小時(shí)科室病危及停病?；颊撸ū匾獣r(shí)需說(shuō)明患者去向，如：收住、轉(zhuǎn)院、放棄治療、死亡等）。 二、實(shí)施措施 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 2. 手術(shù)前 手 術(shù) 者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 與利弊 、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目 高值耗材的使用與選擇 等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄 及 手術(shù)審批書(shū) 上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。 三、 手術(shù)后管理 手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。病人送至病房后，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病歷 中簽字為準(zhǔn)。 四、 圍手術(shù)期醫(yī)囑管理 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師 /或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。 輸血前后用靜 脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 3）遵醫(yī)囑抽取患者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量； 4）遵醫(yī)囑抽取患者血液檢測(cè)血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步鑒定； 5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌菌種檢測(cè)； 6）遵醫(yī)囑盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 5－ 7 小時(shí)遵醫(yī)囑測(cè)血清膽紅素含量。 手術(shù)申請(qǐng)對(duì)象 第四條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的中級(jí)以上醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn) 入 由各科 (臨床科主任 )主持，根據(jù)每位醫(yī)師外科實(shí)際工齡、職稱(chēng)、工作能力(包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等 )，本學(xué)科在編醫(yī)師結(jié)構(gòu)，進(jìn)行認(rèn)真評(píng)定，并提出具體的擔(dān)任手術(shù)及麻醉病種、手術(shù)類(lèi)型，交 “ 手術(shù)準(zhǔn) 入 專(zhuān)家組 ” 認(rèn)定后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。操作程序是：本人申請(qǐng)，帶教老師簽署意見(jiàn)，交所在學(xué)科評(píng)審、簽字，由 “ 手術(shù)準(zhǔn) 入 專(zhuān)家組 ” 對(duì)手術(shù)或麻醉進(jìn)行技術(shù)考核，組長(zhǎng)簽署同意與否的意見(jiàn)后，交 “ 手術(shù)準(zhǔn) 入 管理小組 ” 核準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案 后執(zhí)行。在執(zhí)行中，若麻醉科監(jiān)督不力，導(dǎo)。 第十一條 新技術(shù)手術(shù)的準(zhǔn) 入 (含介 入 手術(shù) )，由開(kāi)展科室提出論證報(bào)告，報(bào)醫(yī)院手術(shù)準(zhǔn) 入 管理小組審定，方可開(kāi)展。 在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交代清楚此項(xiàng)有創(chuàng)操作對(duì)患者診斷治療的重要性和必要性，并且強(qiáng)調(diào)其可能引起的并發(fā)癥和存在的