【正文】 醫(yī)院感染管理小組 ” 一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論 記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。 二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診 斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率 ≥50% 。 嚴格執(zhí)行一次性使用物品的規(guī)章制度。 透析機使用后進行有效的水路消毒（具體消毒方法參見透析機的有關說明書）。 工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時接種疫苗。慢性乙肝感染患者每年進行上述指標的復查。 血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測制度 新入血液透析患者要嚴格詢問病史，進行乙肝，丙肝、艾滋病及梅毒等感染的相關檢查，對于 HbsAg、 HbsAb 及 HBcAb 均陰性的患者宜給予乙肝疫苗接種。傳染病人出院、轉院、轉科、死亡后應對病人的單元進行終末消毒。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。 進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。 醫(yī)院消毒隔離工作制度 醫(yī)務人員工作時間應衣帽整潔。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（ GB159821995）。 日常監(jiān)測包括燈管應用時間 、累計照射時間和使用人簽名；對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于 100μ W/cm2，使用中燈管不得低于 70μ W/cm2，照射強度監(jiān)測應每半年一次； 生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少%以上，人工染菌殺滅率應達到 %。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。 ④醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監(jiān)測患者數(shù)的 10%，漏報率應低于 20%。（參見《一次性用品、物品貯存監(jiān)控管理制度》） 染的監(jiān)測 (1)醫(yī)院感染病例監(jiān)測 ①醫(yī)院必須對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室，高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。 ④應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。 (3)抗感染藥物合理應用的建議： ①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。 ②嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征。 ③檢驗科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，并向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。 (3)藥劑科應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。 (7)地面的清潔與消毒應達到以下要求： ①地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑 (1000ppm)拖洗。 。 ④手消毒指征： 、穿脫隔離衣前后。 ，進入和離開隔離病房、 ICU、母嬰室、感染 性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。 、擦手毛巾等擦干雙手。 (5)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選 用環(huán)氧乙烷滅菌或 2%戊二醛浸泡滅菌。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特別是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。 ③主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。 的控制措施。 。 ④確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告 。 (3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染， 按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。 (5)參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 (2)掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。 (4)組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 ，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下開展工作。 (4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。 二、適用范圍 各臨床、醫(yī)技科室。 （三）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如： 75%乙醇或者%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。預防措施除了實施標準預防外，還應實施接觸隔離。在空氣中懸浮的時間不長，噴射的距離不過 1m左右。限制病人離開隔離室， 只有在十分必要時才離開住室， 病人及運送人員要戴口罩（ N95 或外科口罩），以 減少感染擴散。 （一 ） 空氣隔離 空氣傳播是指病原微生物經(jīng)由懸浮在空氣中的微粒（粒徑小于5um） — 氣溶膠來傳播的方式，這種微粒能在空氣中懸浮較長時間，并可隨氣流漂浮到較遠處，所以可造成多人感染，甚至導致醫(yī)院感染暴發(fā)流行。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 被服 : 觸摸、傳送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服時，為防止皮膚黏膜暴露和污染衣服，應避免擾動，以防微生物污染其他病人和環(huán)境。 隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時才使用。 手套：當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；在兩個病人之間要更換手套 。 第二章 預 防 1．標準預防的基本概念：（ 1）隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有 傳染性，需要隔離。 ! O. F。 % V4 |$ A Z/ r% X。 ^ 五、 愛護公物，室內器械、物品均有專人負責，不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時請示。 二、 凡進入透析室的工作人員必須按規(guī)章著工作衣、帽、鞋。 V7 A0 j39。 五、嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護士完成當日工作后須認真復查，并做好次日的工作準備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。 血液透析管理標準與 工作制度 7 z( 一 、 “患者至上 ”為宗旨，熱忱為患者服務，不斷提高服務質量。 六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士負責治 療，對急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。疑難、危、重癥患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后 再護送病房。 實習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。急診患者就診時，值班護士應立即通知有關科室值 班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來院準確時間、單位等項目。 六、緊急情況下，為防止病人死亡或嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師可實施有利于病人的有創(chuàng)操作，但事后要及時向科室和醫(yī)務處備案。 二、有創(chuàng)操作適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點在本院的各級醫(yī)師，外籍醫(yī)師在本院開展有創(chuàng)操作需完備在揚行醫(yī)手續(xù)后方可進行。 進行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮及化驗檢查；準備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。 第十二條 越級手術由科主任提出，專家組認可，管理小組審定。致違反本規(guī)定的事件發(fā)生，麻醉科及相應責任人員負主要責任，并納入每月醫(yī)療質量管理進行扣分。 手術范圍的監(jiān)督管理 第七條手術準 入 范圍交麻醉科，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行。 第五條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師的手術準入其程序按第六條執(zhí)行。 手術準入及有創(chuàng)操作管理標準與措施 第一 條 成立手術準 入 管理小組，由院長、業(yè)務副院長及有關職能科室，臨床科主任組成，其職責如下： 負責審查、界定手術類別與學科歸屬 制定、修訂相應手術準 入 制度及手術評價標準 按準入制度及評價標準監(jiān)督檢查 第二條 醫(yī)院成立手術準 入 專家組，由各科主任組成。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血液輸完后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行 臨床輸血安全管理標準與措施 取回的血液應盡快輸用，不得自行貯血。 3.、凡實施 二級 以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后 24 小時內查看病人。手術記錄應在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面地完成。切除的標本由手術室專人及時送病理科， 由病理科工作人員核對無誤簽收后方能留下標本 。 手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及 時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。 當日參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。 4. 手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。 圍手術期管理標準 圍手術期管理制度是指對于醫(yī)療機構在對患者手術前、手術中、手術后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。 對危重患者應積極進 行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況 (如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等 )由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。填寫來安縣人民醫(yī)院危重病人登記本。危重病人管理制度與措施 一、管理制度 為了提高廣大醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，強化危急重癥病人的管理，提高對危急重癥病人搶救成功率，降低病死率，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，特制訂本制度，具體如下： 各臨床科室要強化對危急重癥病人管理的責任意識，提高積極主動為危急重癥病人服務的緊迫性和自覺性，對需急診搶救的患者，堅持先搶救、后繳費的原則。 報告前 24 小時科室病危及停病?；颊撸ū匾獣r需說明患者去向，如：收住、轉院、放棄治療、死亡等）。 二、實施措施 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 2. 手術前 手 術 者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險 與利弊 、麻醉風險、自付費項目 高值耗材的使用與選擇 等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄 及 手術審批書 上，并上報醫(yī)務處備案。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。 三、 手術后管理 手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷 中簽字為準。 四、 圍手術期醫(yī)囑管理 手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師 /或由術者授權委托的醫(yī)師開具。 輸血前后用靜 脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 3）遵醫(yī)囑抽取患者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； 4）遵醫(yī)囑抽取患者血液檢測血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應進行進一步鑒定； 5）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌菌種檢測； 6）遵醫(yī)囑盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 7）必要時，溶血反應發(fā)生后 5－ 7 小時遵醫(yī)囑測血清膽紅素含量。 手術申請對象 第四條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的中級以上醫(yī)師的手術準 入 由各科 (臨床科主任 )主持，根據(jù)每位醫(yī)師外科實際工齡、職稱、工作能力(包括技術水平、服務態(tài)度等 )，本學科在編醫(yī)師結構，進行認真評定，并提出具體的擔任手術及麻醉病種、手術類型，交 “ 手術準 入 專家組 ” 認定后，報醫(yī)務科備案。操作程序是：本人申請，帶教老師簽署意見，交所在學科評審、簽字，由 “ 手術準 入 專家組 ” 對手術或麻醉進行技術考核，組長簽署同意與否的意見后，交 “ 手術準 入 管理小組 ” 核準，醫(yī)務科備案 后執(zhí)行。在執(zhí)行中，若麻醉科監(jiān)督不力，導。 第十一條 新技術手術的準 入 (含介 入 手術 )，由開展科室提出論證報告，報醫(yī)院手術準 入 管理小組審定，方可開展。 在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交代清楚此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性，并且強調其可能引起的并發(fā)癥和存在的