【正文】 存在的安全隱患 （ 1）接錯病人，手術(shù)部位錯誤，患者緊張； （ 2）術(shù)中物品、器械不足和質(zhì)量不良造成意外； （ 3）遺留物品于患者體腔； （ 4）無菌操作不嚴格造成切口感染； （ 5）術(shù)中過敏、液路不暢，用錯藥和輸錯血； （ 6）四肢手術(shù)時為了止血，給患者扎止血帶時間久而造成患者四肢缺血甚至壞死，摔傷和碰傷患者，壓傷，術(shù)中患者灼傷； （ 7）標本丟失 和損壞； （ 8）搶救病人記錄不完善； （ 9）手術(shù)患者護送不當，遺留物品于手術(shù)室； （ 10）手術(shù)室消毒和手術(shù)包滅菌不嚴格。 。 ，并根據(jù)手術(shù)通知單，準備次日手術(shù)特殊器械及各種敷料、縫線。 。 ，不準擅自離開手術(shù)室，不串崗。 PVPI 棉球、酒精、碘酒；每日測酒精比重，每周二、五過濾酒精并記錄；每周五晚更換 PVPI 泡手液、泡手桶。 間衛(wèi)生。 、參觀者嚴格執(zhí)行無菌操作。 ，如器械、敷料、縫針等數(shù)目，并記錄在手術(shù)清點單上，簽名。 、器械、物品是否齊全，做好應(yīng)急準備。 ，烘干上油包裝，貴重儀器和精密器械應(yīng)及時交給器械室護士，按原位置放好，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)器械不能使用即做記號，術(shù)后向器械室護士更換。手術(shù)前，關(guān)閉體腔前后，各清點物品一次，以防遺留在體腔內(nèi)。 九、洗手護 士職責 ，做到心中有數(shù)。 ，保持手術(shù)室整潔、肅靜，調(diào)節(jié)溫度與濕度，保持室內(nèi)適宜的溫濕度。 。 ，按規(guī)定進行空氣和手的細菌培養(yǎng)，鑒定消毒效果。 ，進行科學(xué)分工，密切配合醫(yī)生完成手術(shù)，必要時親自參加。 。 六、手術(shù)室安全制度 ，如電刀、插燈等應(yīng)定期檢查。 （三）保護切口。 、肘部被參觀者接觸時應(yīng)套以無菌袖套。手或無菌物品均不可接觸這些部位，雙手亦不可下垂至腰部以下 。 ，密閉 6～ 8 小時后通風。 （ 1）術(shù)后已沾有血跡的器械、吸引管、針筒、布類用專用桶在 %過氧乙酸中浸泡半小時后取出。 ，如手套破損應(yīng)立即更換，妥善放置針、刀等尖銳器械，避免損傷。 、指刷、消毒毛巾等用物每 24 小時消毒一次。 30 30 40cm,包布大小合適，容 器無破損，大、中型包中間及包布的反折處各放規(guī)定的化學(xué)試劑一枚。 ，貼上紅色傳染病標志 ，高壓滅菌后作常規(guī)處理。 ，用消毒液擦拭手術(shù)床、推車、物體表面、拖地，用紫外線消毒空氣。 。 ，每日測比重，每周更換容器及消毒液 1～ 2次，要有記錄。 （ 5）進入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進入半限制區(qū)。 （二）手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 （ 1）凡進入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準帶私人用物進入工作區(qū)。 ，手術(shù)器械不得外借，如外借的需醫(yī)教科批準。 。 ，必須準時到位，不得隨意更改。設(shè)護士長 1～ 2 人。 (三）手術(shù)間布局應(yīng)力求簡潔，柜子應(yīng)用耐濕、牢固材料制成，以便于清潔。材料應(yīng)防火、耐濕、不易著色，以具有易于清潔等性能的材料為宜。 8 患兒住院期間必須配戴身份識別腕帶，如在沐浴、檢查、治療時損壞了，應(yīng)及時補戴，新的身份識別腕帶要雙人（不包括護工和清潔員）核對病人的信息確認無誤后制作。 ⑷患兒出院時，責任護士接到出院醫(yī)囑后，與另一護士雙人核對患兒身份識別腕帶和床頭卡，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號、床號，核對正確后在護理記錄單上簽名，并剪下身份識別腕帶放患兒胸前。 5 新生兒外出檢查、治療、轉(zhuǎn)科和出院安全流程 ⑴對外出檢查、轉(zhuǎn)科、治療和出院的患兒，應(yīng)有護士雙人核對患兒手圈識別帶和床頭卡，內(nèi)容包括：姓名、性別、年 齡、診斷、住院號、床號 ⑵患兒需外出檢查時，責任護士應(yīng)明確患兒檢查的項目及時間，根據(jù)醫(yī)囑使用患兒檢查所需的藥物。每班更換探頭部位。每周更換暖箱，總消毒一次，并記錄。使用前應(yīng)了解暖箱的作用、適應(yīng)癥、方法和注意事項，具體內(nèi)容可參考“儀器操作指南”，如有疑問，應(yīng)向資深護士、 醫(yī)生或設(shè)備科咨詢確認。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時應(yīng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)立即脫掉手套并洗手。 ⑼發(fā)現(xiàn)特殊感染（如氣性壞疽、阮病毒、多重耐藥菌株等）或傳染病患者，要按傳染病的有關(guān)規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施，同類病人可相對集中。 ⑺病室每日清潔擦地不少于 2 次，用 500mg/L 含氯消毒液擦拭。暖箱、藍光箱、藍光毯，輻射臺清潔、消毒有記錄。監(jiān)測結(jié)果不合格時，應(yīng)分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應(yīng)當立即停止收治患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。 ⑵通過有效的空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和 手術(shù)器械的消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險。 ⑽制定并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對意外事件，提高防范風險的能力，確保醫(yī)療安全。 ⑸應(yīng)當嚴格執(zhí)行身份確認制度、查對制度，確保診療、護理和患兒的正確。 科室管理 ⑴建立健全并嚴格遵守執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、操作流程， 保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全。 ⑵根據(jù)床位數(shù)配備足 夠數(shù)量的醫(yī)師和護士，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理，定期參加新生兒專業(yè)知識的培訓(xùn)。 新生兒病房安全管理標準與措施 為新生兒病區(qū)工作人員嚴格遵守各項管理規(guī)定 ,保障新生兒住院期間的安全而應(yīng)遵循的制度。 八、內(nèi)鏡及附件的清洗，消毒或者滅菌時間應(yīng)當使用計時器控制，必須達到規(guī)定消毒時間。 五、內(nèi)鏡及附件用的應(yīng)當立即清洗、消毒或者滅菌。 內(nèi)鏡室安全管理標準與措施 一、開展內(nèi)鏡診療工作的科室應(yīng)當制定和完善內(nèi)鏡管理的各項規(guī)章制度及清洗、消毒或滅菌操作流程，并認真落實。 四、 一次性物品在使用前應(yīng)認真檢查包裝有無破損等異常，核對是否在消毒有效期內(nèi)，如有異常，應(yīng)廢棄不用。在使用中的機器應(yīng)定時作性能的狀態(tài)檢測。 嚴格遵守機器操作規(guī)程，使用中遇有異常應(yīng)立即切斷電源，切忌“ 帶病工作 ” ，并立即向機修人員申報。 十、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、上報省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦 公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預(yù)防措施。 七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。 三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于 24 小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報 “ 醫(yī)院感染病例報告卡 ” 和 “ 醫(yī)院感染個案調(diào)查表 ” 。 1 醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理。 透析管路預(yù)沖后必須 2 小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用需要重新消毒。 每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被單，對透析治療區(qū)內(nèi)所有的物品表面及地面進行清潔或消毒。 血液透析室各區(qū)域劃分明確，保持空氣清新，地面、物體表面保持清潔，遇污染時及時消毒，清潔區(qū)每日進行有效的空氣消毒。對于 HCV 抗體陽性的患者應(yīng)進一步行 HCVRNA及肝功能指標的檢測。 傳染病人要按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時脫去隔離衣。 傳染病人應(yīng)進行預(yù)檢分診，按常規(guī)隔離。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。操作時必須戴工作帽 和口罩，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。 (3)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 ①環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。 ⑤各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品，每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。 ③壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。 ②使用中的消毒劑、滅菌劑，應(yīng)進行生物和化學(xué)監(jiān)測。 ⑤ 100～ 500 張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于 8%；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于 %。 ②醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。 ⑤嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。 ②以發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。 ③制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。 ④臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物；護士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。 (4)使用科室應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染控制科予以解決。 ②拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。 ⑥外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。 、體液和被污染的物品后。 、體液和被污染的物品后。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。濕化液應(yīng)用滅菌水。 (4)甲醛氣體滅菌參照《醫(yī) 院消毒技術(shù)規(guī)范》進行。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。 ④當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并 采取相應(yīng)控制措施。包括對患者作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病源學(xué)檢查。 (2)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施： ①臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 、暴發(fā)的報告與控制 (1)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告 ①出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染控制科應(yīng)于 24 小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。 (6)掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 (3)掌握醫(yī)院感染診斷標準。 (5)督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。其主要職責是： (1)負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 (5)參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。 三、職責 (專職人員 ,下同 )的主要職責 : (1)根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作 計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。 （四）根據(jù)不同的 暴露源選擇預(yù)防用藥 第四章 登記和報告 意外受傷后必須在 24 小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科并填寫報表。具體措施包括：（ 1）隔離室；（ 2）洗手和手套；（ 3）隔離衣；（ 4）限制病人離開隔離室必須轉(zhuǎn)運病人時， 病人及運送人員都要防護，以防傳染和擴散；（ 5）設(shè)備：用過的可重復(fù)使用的設(shè)備被血液、體液、分泌物、排泄物污染時，為防止皮膚黏膜暴露在危險中，防止污染 衣服將微生物在病人和環(huán)境中傳播，應(yīng)確保在下一個病人使用之前將其清洗干凈和適當?shù)叵緶缇?。預(yù)防措施除了實施標準預(yù)防之外，還應(yīng)實施飛沫隔離措施。當進入已診斷或懷疑為易傳染肺結(jié)核的隔離房應(yīng)戴口罩（ N95 口罩）；易感染麻疹的人們不應(yīng)進入已診斷或懷疑麻疹（風疹）或水痘病人的房間，若一定要進入時應(yīng)戴口罩。因此，病人所處的環(huán)境需要屏蔽，可使用單人房間、專門的空氣處理系統(tǒng)和通風設(shè)備防止空氣傳播。 隔離室（病人的安置）。 醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。脫去隔離衣后應(yīng)立即洗手， 以避免污染其他病人和環(huán)境。手套不能代替洗手。 （ 2）防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。 ^ |9 u1 ^/ L( A, ~2 q, T 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全 管理 制度 第一章 總 則 1．為維護醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染疾病，制定本制度。 N。 六、 增收節(jié)支是每個員工的 責任，注意節(jié)約水、電氣，為了更好的提高經(jīng)濟效益，力求以最小的投入獲得最大的效益。 三、進入 “中心 ”應(yīng)保持安靜，室內(nèi)定期進行消毒，做空氣培養(yǎng)并記錄。七、 加強學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對新技術(shù)的開展應(yīng)做到有指證、有 把握、有準備。 六、 定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進行。 二 、 堅持崗位責任制，醫(yī)師、護士、技師不得擅離職守。觀察時間一般不超過 3 天，最多不超過一周。對需立即進行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時送手術(shù)室進行手術(shù)。進修醫(yī)師經(jīng)科主任同意報醫(yī)務(wù)科、門診部批準，方可參加值班。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在 5～ 10 分鐘內(nèi)接診患者，進行處理。 急診室管理制度與措施 一、急診科必須 24 小時開診，隨時應(yīng)診，節(jié)假