【文章內(nèi)容簡介】 學調(diào)查。 的控制措施。包括對患者作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。 ，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。 ，總結經(jīng)驗，制定防范措施。 ③主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。 ④當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并 采取相應控制措施。 ⑤確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。 (1)醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特別是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。 (2)根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針 、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選 用環(huán)氧乙烷滅菌或 2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。 (3)化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。 (4)甲醛氣體滅菌參照《醫(yī) 院消毒技術規(guī)范》進行。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。 (5)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。 (6)手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求： ①洗手設備： ，開關有腳踏式、肘式或感應式。 、干燥。 、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。 ，可用快速手消 毒劑。 ②洗手指征： ，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。 ，進入和離開隔離病房、 ICU、母嬰室、感染 性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。 、體液和被污染的物品后。 。 ③洗手方法： 用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部， 10～ 15 秒鐘，然后用流動水洗凈。 ④手消毒指征： 、穿脫隔離衣前后。 、體液和被污染的物品后。 。 ⑤ 手消毒方法： 。 。 ⑥外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。 (7)地面的清潔與消毒應達到以下要求： ①地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑 (1000ppm)拖洗。 ②拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。 (1)醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。 (2)感染控制科按照國 家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購 入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查、指導，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。 (3)藥劑科應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關要求進行登記。 (4)使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染控制科予以解決。 (1)抗感染藥物的 管理應達到以下要求： ①醫(yī)院有健全的抗感染藥物應用的管理制度。 ②醫(yī)院對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在 50%以下。 ③檢驗科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，并向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。 ④臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物；護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。 ⑤醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測， 包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌 (如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌［ MRSA］、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌［ VRSA］及耐萬古霉素腸球菌［ VRE］等 )的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。 (2)抗感染藥物合理應用的原則： ①嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。 ②嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征。 ③制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。 ④密切觀察患者有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應用。 ⑤注重藥物經(jīng)濟 學，降低患者抗感染藥物費用支出。 (3)抗感染藥物合理應用的建議： ①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。 ②以發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。 ③正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。 ④應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。 ⑤嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。 ⑥強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。 。（參見《一次性用品、物品貯存監(jiān)控管理制度》） 染的監(jiān)測 (1)醫(yī)院感染病例監(jiān)測 ①醫(yī)院必須對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室，高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。 ②醫(yī)院應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。 ③醫(yī)院感染控制科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。 ④醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測患者數(shù)的 10%，漏報率應低于 20%。 ⑤ 100～ 500 張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應低于 8%；一類切口手術部位感染率應低于 %。 (2)消毒滅菌效果監(jiān)測 ①醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到 100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。 ②使用中的消毒劑、滅菌劑，應進行生物和化學監(jiān)測。 生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須＜ 100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。 化學監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應 每周不少于一次。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。 ③壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。 工藝監(jiān)測每鍋進行，并詳細記錄；化學監(jiān)測每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測；生物監(jiān)測每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。 ④紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。 日常監(jiān)測包括燈管應用時間 、累計照射時間和使用人簽名；對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于 100μ W/cm2，使用中燈管不得低于 70μ W/cm2，照射強度監(jiān)測應每半年一次； 生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少%以上，人工染菌殺滅率應達到 %。 ⑤各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品，每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。 ⑥各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。 ⑦進入人體無菌組織、 器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（ GB159821995）中規(guī)定。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（ GB159821995）。 (3)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 ①環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。 ②醫(yī)院應每月對手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、血透室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生因素有關時，及時進行監(jiān)測。 醫(yī)院消毒隔離工作制度 醫(yī)務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽 和口罩，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。 使用合格的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應當及時進行無害化處理。 進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一消毒。 無菌器械容器、敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。 傳染病人應進行預檢分診，按常規(guī)隔離。疑似傳染病人應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品 要進行消毒處理。 病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，物品定期消毒。傳染病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應對病人的單元進行終末消毒。 傳染病人要按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時脫去隔離衣。 供應室必須將無菌與清潔、污染物品分開存放。嚴格按照消毒方法進行消毒，并定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。 血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測制度 新入血液透析患者要嚴格詢問病史，進行乙肝，丙肝、艾滋病及梅毒等感染的相關檢查，對于 HbsAg、 HbsAb 及 HBcAb 均陰性的患者宜給予乙肝疫苗接種。對于 HCV 抗體陽性的患者應進一步行 HCVRNA及肝功能指標的檢測。對艾滋病陽性患者轉(zhuǎn)專業(yè)醫(yī)院進行透析。每半年應對透析患者進行乙肝、丙肝復查，對艾滋病、梅毒每年復查一次。慢性乙肝感染患者每年進行上述指標的復查。 血液透析室各區(qū)域劃分明確，保持空氣清新，地面、物體表面保持清潔，遇污染時及時消毒，清潔區(qū)每日進行有效的空氣消毒。每季度進行空氣、物體表面和醫(yī)務人員手培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 醫(yī)護人員進行診療操作時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范、標準預防和手衛(wèi)生規(guī)范， 按醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范要求配備手衛(wèi)生設施。 工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時接種疫苗。 每次透析結束應更換床單、被單，對透析治療區(qū)內(nèi)所有的物品表面及地面進行清潔或消毒。 按照設備要求 3 個月對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗（消毒和沖洗方法參考設備使用說明書）。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍內(nèi) 。 透析機使用后進行有效的水路消毒（具體消毒方法參見透析機的有關說明書）。 透析管路預沖后必須 2 小時內(nèi)使用，否則要重新預沖，隔日使用需要重新消毒。重復使用的消毒 物品應在消毒有效期限內(nèi)使用，超出期限的應當根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。 濃縮透析液在規(guī)定的有效期內(nèi)使用；肝素、促紅細胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。 嚴格執(zhí)行一次性使用物品的規(guī)章制度。 1 醫(yī)療廢棄物管理應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類和處理。透析廢水應排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。 醫(yī) 院感染監(jiān)測及報告制度 一 、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。 二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診 斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率 ≥50% 。 三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于 24 小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報 “ 醫(yī)院感染病例報告卡 ” 和 “ 醫(yī)院感染個案調(diào)查表 ” 。 四、感染管理科于每月 20 日后到各臨床科室收集情況并簽收。 五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。 六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科 “ 醫(yī)院感染管理小組 ” 一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論 記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。 七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。 八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認真填寫 “ 醫(yī)院感染病例報告卡 ”和 “ 醫(yī)院感染個案調(diào)查表 ” 、 “ 醫(yī)院感染個案登記表 ” 。