【正文】 （ 1）非持續(xù)性室速 :發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 ,應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。治療的終點(diǎn)現(xiàn)在還有爭(zhēng)論 ,至少目前已不強(qiáng)調(diào)以 24ｈ動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)的減少為治療目標(biāo)。我國(guó)學(xué)者證實(shí) ,在非心肌梗死的器質(zhì)性心臟病患者中 ,普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比較安全的。越是高危的患者越要加強(qiáng)治療。經(jīng)詳細(xì)檢查和隨訪明確不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮 ,即使在 24ｈ動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室性期前收縮 ,預(yù)后一般良好 ,從危險(xiǎn) 效益比的角度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。此種做法的安全性尚待證實(shí)。其他抗凝、抗血小板藥物或配藥方案尚未證實(shí)其安全性和效果。由于各單位制備標(biāo)準(zhǔn)品條件不同 ,造成測(cè)試結(jié)果不穩(wěn)定 ,缺乏可比性。6 5～ 7 5 歲、無高危因素者 ,仍應(yīng)首選華法林 ,也可用阿司匹林 ,有高危因素者應(yīng)用華法林 。一旦發(fā)生 ,約有半數(shù)致死或致殘。目前非瓣膜病房顫的發(fā)生率增加 ,≥ 80 歲的人群中超過 10% ,非瓣膜病房顫的血栓栓塞并發(fā)癥較無房顫者增高 4～ 5倍。房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性 ,亦可表現(xiàn)為持續(xù)性。 （ 2）房撲的治療 :房撲相對(duì)少見 ,一般將其分為兩型。陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí) ,往往心室率過快 ,還可能引起血壓降低甚至?xí)炟? (如合并預(yù)激綜合征經(jīng)旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病 ) ,應(yīng)該緊急處理。 房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)后要用藥維持竇律 ,此時(shí)可繼續(xù)使用各有效藥物的維持量。 藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用Ⅰａ、Ⅰｃ及Ⅲ類抗心律失常藥 ,包括胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西 第 11 頁(yè) 共 25 頁(yè) 嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾等 ,一般用分次口服的方法。 房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)有藥物和電復(fù)律兩種方法。復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素 ,如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、膽囊疾病等。②心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律 (竇律 )維持 :房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng) ,越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)而不易轉(zhuǎn)復(fù) ,因此復(fù)律治療宜盡早開始。地高辛和 β受體阻滯劑是常用藥物。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng) ,一般將房顫分為三種類型 :能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫 。見于心肌炎、下壁心肌梗死、心臟手術(shù)后、洋地黃過量 ,也可見于正常人。 （ 2）防止發(fā)作 :發(fā)作頻繁者 ,應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療。③腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注 ,往往在 10～ 40ｓ內(nèi)能終止心動(dòng)過速。終止發(fā)作除可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復(fù)律法外 ,藥物治療可選用 :①維拉帕米靜脈注入。 (4)對(duì)合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者 ,若必須長(zhǎng)期用藥 ,需安置心臟起搏器。洋地黃可與 β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 ,可采用直流電復(fù)律。 第 9 頁(yè) 共 25 頁(yè) (房速 ) 特發(fā)性房速少見 ,多發(fā)生于兒童和青少年 ,藥物療效差 ,大多患者有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者 ,去除誘發(fā)因素外一般不需治療。②首選β受體阻滯劑。必要時(shí)與 β受體阻滯劑或鈣拮抗劑同用 ,但要注意調(diào)整地高辛劑量 ,避免過量中毒。 （ 2）洋地黃類 :用于終止室上速或控制快速房顫的心室率。由于作用時(shí)間短 ,可以反復(fù)用藥。 （ 1）腺苷 :用于終止室上速 ,3～ 6mg、 2ｓ內(nèi)靜注 ,2min 內(nèi)不終止 , 第 8 頁(yè) 共 25 頁(yè) 可再以 6～ 12mg、 2ｓ內(nèi)推注。 (2)地爾硫卓 :用于控制房顫和房撲的心室率 ,減慢竇速。 4.Ⅳ類藥物 (1)維拉帕米 :用于控制房顫和房撲的心室率 ,減慢竇速。該藥延長(zhǎng)ＱＴ間期 ,并導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)型室速 ,約占 1%～ 3%。肝腎功能不全者無需調(diào)整劑量 ,用藥中應(yīng)監(jiān)測(cè)ＱＴｃ變化。成人體重≥ 60kg 者用 1mg 溶于 5%葡萄糖 5 0ml 內(nèi)靜注。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。 第 7 頁(yè) 共 25 頁(yè) (2)索他洛爾 :口服劑 ,用于室上性和室性心律失常治療。在常用的維持劑量下很少發(fā)生肺纖維化 ,但仍應(yīng)注意詢問病史和體檢 ,定期攝胸片 ,以早期發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。 24ｈ總量一般不超過 ,最大可達(dá) 。 .其他 β受體阻滯劑 :用于控制房顫和房撲的心室率 ,也可減少房性和室性期前收縮 ,減少室速的復(fù)發(fā)。一般不超過 mg min 1靜滴 4min,在 5min 末未獲得有效反應(yīng) ,重復(fù)上述負(fù)荷量后繼以 2.Ⅱ類藥物 (1)艾司洛爾 :為靜脈注射劑 ,250mg/ml,系 25%乙醇溶液 ,注意藥物不能漏出靜脈外。如原有ＱＲＳ波增寬者 ,劑量不得 15 0mg、 1 次 /8ｈ。副作用包括惡心、嘔吐、眩暈、焦慮、口干、頭痛、視力模糊等。神經(jīng)系統(tǒng)副作用也常見 ,如眩暈、震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語(yǔ)音不清、視力模糊等。毒性反應(yīng)表現(xiàn)語(yǔ)言不清、意識(shí)改變、肌肉搐動(dòng)、眩暈和心動(dòng)過緩。給藥方法 :負(fù)荷量 ,3～ 5min 內(nèi)靜注 ,繼以 1～ 2mg/min 靜滴維持。應(yīng)用普魯卡因胺負(fù)荷量時(shí)可產(chǎn)生ＱＲＳ增寬 ,如超過用藥前 50%則提示已達(dá)最大的耐受量 ,不可繼續(xù)使用。它至今還是常用藥物 ,但在我國(guó)無藥供應(yīng)。上述方法無效時(shí)改用電復(fù)律。 ②首日 、 1次 /2ｈ、共 5 次 ,次日 、 1 次 /2ｈ、 共 5次 ,第三日 、 1 次 /2ｈ、共 5次。 （三）抗心律失常藥物用法 1.Ⅰ類藥物 （ 1）奎尼丁 :是最早應(yīng)用的抗心律失常藥物 ,常用制劑為硫酸奎尼丁 ( /片 )。目 前已批準(zhǔn)用于臨床的Ⅲ類藥有 :胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺、多非利特、伊波利特。胺碘 第 4 頁(yè) 共 25 頁(yè) 酮、氨巴利特 (ａｍｂａｓｉｌｉｄｅ )對(duì)ⅠＫｕｒ有阻滯作用。開發(fā)中的ｄｒｏｎｅｄａｒｏｎｅ從胺碘酮結(jié)構(gòu)中除去碘 ,初步實(shí)驗(yàn)證明它保留了胺碘酮的電生理作用 ,但是否可替代胺碘酮 ,有待臨床實(shí)踐。ⅠＫｒ 是心動(dòng)過緩時(shí)的主要復(fù)極電流 ,故此類藥物在心率減慢時(shí)作用最大 ,表現(xiàn)為逆使用依賴 (reverse use dependence) ,易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速 (扭轉(zhuǎn)型室速 )。 Ⅲ類藥物 :基本為鉀通道阻滯 劑 ,延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程 ,延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間 ,延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 ,有效地終止各種微折返 ,因此能有效地防顫、抗顫。 Ⅱ類藥物 :阻滯 β 腎上腺素能受體 ,降低交感神經(jīng)效應(yīng) ,減輕由 β 受體介導(dǎo)的心律失常?！? 12ｓ者為Ⅰｃ類藥物 。表內(nèi) +表示作用強(qiáng)度。ⅠＣａ Ｌ :Ｌ型鈣電流 。ⅠＮａ Ｓ :慢鈉內(nèi)流 。在此分類中 ,對(duì)一些未能歸類的藥物也找到了相應(yīng)的位置?？梢娨陨系姆诸愶@得過于 簡(jiǎn)單 ,同時(shí)還有一些其他抗心律失常藥物未能包括在內(nèi)。一種抗心律失常藥物的作用可能不是單一的 ,如索他洛爾既有 β受體阻滯 (Ⅱ類 )作用 ,又有延長(zhǎng)ＱＴ間期 (Ⅲ類 )作用 。到 80 年代 ,普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用 ,使Ⅰ類藥物發(fā)展到了頂峰。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用。 （一）抗心律失常藥物分類 抗心律失常藥物現(xiàn)在廣泛使用的是改良的 Vaughan Wilams 分類 ,根據(jù)藥物不同的電生理作用分為四類 (表 1)?？岫⊥瑫r(shí)兼具Ⅰ、Ⅲ類的作用?！拔魑骼飴u分類”根據(jù)藥物作用的靶點(diǎn) ,表述了每個(gè)藥物作用的通道、受體和離子泵 ,根據(jù)心律失常不同的離子流基礎(chǔ)、形成的易損環(huán)節(jié) ,便于選用相應(yīng)的藥物。 表 1 抗心律失常藥物分類 第 2 頁(yè) 共 25 頁(yè) 類別 作用通道和受體 ＡＰＤ或ＱＴ間期 常用代表藥物 Ⅰａ 阻滯ⅠＮａ + + 延長(zhǎng) + 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 Ⅰｂ 阻滯ⅠＮａ 縮短 + 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ⅰｃ 阻滯ⅠＮａ + + + 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ 阻滯 β 1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯 β β 2 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 Ⅲ 阻滯Ⅰ Ｋｒ 延長(zhǎng) + + + 多非利特、索他洛爾、 (司美利 特、阿莫蘭特 ) 阻滯Ⅰ Ｋ ｒ 、Ⅰ ｔｏ 延長(zhǎng) + + + 替地沙米、 (氨巴利特 ) 阻滯Ⅰ Ｋｒ 激活Ⅰ ＮａＳ 延長(zhǎng) + + + 伊布利特 阻滯Ⅰ Ｋｒ 、Ⅰ Ｋｓ 延長(zhǎng) + + + 胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ 阻滯Ⅰ Ｋ ,交感末梢 延長(zhǎng) + + + 溴芐胺 排空去甲腎上腺素 Ⅳ 阻滯ⅠＣａ Ｌ 不變 其他 開放ⅠＫ 縮短 + + 腺苷 阻滯Ｍ 2 縮短 + + 阿托品 阻滯Ｎａ /Ｋ泵 縮短 + + 地高辛 注 :離子流簡(jiǎn)稱 (正文同此 )ⅠＮａ :快鈉內(nèi)流 。Ⅰｔｏ :瞬間外向鉀流 。 有人將莫雷西嗪列入Ⅰｂ 類。此類藥物與鈉通道的結(jié)合 /解離動(dòng)力學(xué)有很大差別 ,結(jié)合 /解離時(shí)間常數(shù) 1ｓ者為Ⅰｂ類藥物 。對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感 ,應(yīng)用要 謹(jǐn)慎 ,尤其Ⅰｃ類藥物 ,易誘發(fā)致命性心律失常 [心室顫動(dòng) (室顫 )、無休止室性心動(dòng)過速 (室速 ) ]。長(zhǎng)期口服對(duì)病態(tài)心肌細(xì)胞的復(fù)極時(shí)間可能有所縮短 ,能降低缺血心肌的復(fù)極離散度 ,并能提高致顫閾值 ,由此降低冠心病的猝死率。選擇性ⅠＫｒ阻滯劑 ,即純Ⅲ類藥物 ,如右旋索他洛爾 (ｄ ｓｏｔａｌｏｌ )、多非利特 (ｄｏｆｅｔｉｌｉｄｅ )及其他新開發(fā)的藥物如司美利特 (ｓｅｍａｔｉｌｉｄｅ )、阿莫蘭特 (ａｌｍｏｋａｌａｎｔ )等。胺碘酮是多通道阻滯劑 ,除阻滯ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、ⅠＫｕｒ、背景鉀流 (ⅠＫ 1)外 ,也阻滯ⅠＮａ 、ⅠＣａ Ｌ ,因此目前它是一較好的抗心律失常藥物 ,不足之處是心外副作用較多 ,可能與其分子中含碘有關(guān)。ⅠＫｕｒ只分布于心房肌 ,對(duì) 心室肌無影響 ,開發(fā)選擇性ⅠＫｕｒ阻滯劑用于治療房性心律失常 ,是Ⅲ類藥物開發(fā)方向之一。該藥曾用于防止室速、室顫電復(fù)律后復(fù)發(fā) ,但由于復(fù)蘇后表現(xiàn)低血壓 ,加上目前藥源不足 ,現(xiàn)已少用。由于負(fù)性肌力作用較強(qiáng) ,因此在心功能不全時(shí)不宜選用。應(yīng)用奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)房顫或房撲 ,首先給 ,觀察 2ｈ如無不良反應(yīng) ,可以兩種方式進(jìn)行復(fù)律 :① 、 1次 /8ｈ ,連服 3ｄ左右 ,其中有 30%左右的患者可恢復(fù)竇律 。對(duì)新近發(fā)生的房顫 ,奎尼丁復(fù)律的成功率為 70%～ 80%左右。