常見(jiàn)心律失常藥物-全文預(yù)覽
【正文】 、 科學(xué) 、 合理 、實(shí)用 ， 有必要用新的分類加以取代 。 ? III類兼 II類抗心律失常藥物的作用仍有爭(zhēng)議，但多數(shù)研究報(bào)告與權(quán)威人士認(rèn)為此類藥物明顯優(yōu)于 I類抗心律失常藥。 ? 根據(jù)上述的研究報(bào)告，目前可以獲得出下列幾個(gè)啟示： ? I類抗心律失常藥物對(duì)減少心肌梗塞后的室性早搏雖然有效（氟卡胺、恩卡胺對(duì)VPBS的有效率分別為 79%和 83%，安慰劑只有 37%），但 I類藥物對(duì)這些病的最終預(yù)后非但無(wú)益，反而有害，猝死和總病死率均有明顯增加。 – 與 SWORD結(jié)果相反， JACC1997的研究報(bào)告和中國(guó)的兩個(gè)有關(guān) d施太可用于室早的報(bào)道均表明，d施太可對(duì)室速病人安全有效、對(duì)室早效果顯著。 – CAMIAT及 EMIAT試驗(yàn)，兩項(xiàng)研究的目的都是觀察胺碘酮是否能夠降低心梗后伴室早及心功能不全病人的病死率，研究結(jié)果表明并不具有可靠的作用，但分層分析后發(fā)現(xiàn)，胺碘酮降低與心律失常有關(guān)的病死率分別較安慰劑組低 38%和 35%。 – CAST1：觀察藥物為氟卡胺和英卡胺，觀察對(duì)象為心梗后室早數(shù) ≥6個(gè) /h及室速 ≤15個(gè) /次，但無(wú)臨床癥狀的病人，共 2023例，結(jié)果：當(dāng)觀察至 16個(gè)月時(shí)此項(xiàng)研究即被迫終止，因?yàn)橹委熃M心律失常的致死率較安慰劑組高出 3倍。 心律失常治療的必要性 ? 對(duì)于無(wú)臨床癥狀或無(wú)惡性心律失常潛在危險(xiǎn)的病人，沒(méi)有必要盲目地采取某種治療手段，而應(yīng)是首先解除其思想顧慮同時(shí)囑其定期檢查；對(duì)于那些有癥狀，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響的心律失常應(yīng)當(dāng)是在解除思想顧慮的同時(shí)，施予小劑量的抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑及抗心律失常藥物；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)影響明顯甚至危及生命的心律失常應(yīng)不失適機(jī)地采取最佳的治療手段，及時(shí)終止其發(fā)作。 ? 近年來(lái)新的抗心律失常藥物雖然不多，但如何合理使用抗心律失常藥物卻出現(xiàn)了一系列重要的新概念，如①抗心律失常藥物的致（促）心律失常作用；② I類抗心律失常藥物用于治療心肌梗死后的室性早博或非持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速可能增加猝死和總死亡率；③奎尼丁可有效轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)，并減少?gòu)?fù)發(fā)，但存在增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。廣大全科醫(yī)生雖不參與這些技術(shù)的直接應(yīng)用和操作，但應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和了解這些新技術(shù)的基本原理，適應(yīng)證和隨訪中應(yīng)注意的事項(xiàng)。有的心律失常無(wú)任何癥狀，無(wú)重要臨床意義；有的則對(duì)健康狀況或生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響甚至危及生命，具有重要的臨床意義。 抗心律失常藥物的現(xiàn)代認(rèn)識(shí) ? 幾個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果及啟示 – IMPACT試驗(yàn)：研究目的是觀 Ib類抗心律失常藥物美西律對(duì)心梗后室性心律失常病人預(yù)后的影響，觀察例數(shù)為 630人，為期 12個(gè)月；結(jié)果美西律組的病死率為 %而安慰劑組為 %。 – ESVEM試驗(yàn)：該試驗(yàn)的目的是比較有創(chuàng)電生理檢查與動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)藥物的療效，結(jié)果表明兩種方法都有很大的預(yù)測(cè)價(jià)值，但觀察中意外發(fā)現(xiàn)： I類抗心律失常藥物有效后繼續(xù)服用一年的病人， 95%的病例心律失常復(fù)發(fā)，部分病例死亡，而服用索他洛爾組的病人復(fù)發(fā)率只有 67%，且沒(méi)有死亡病例。 – SWORD試驗(yàn)：研究目的是觀察右旋（ D）施太可（該藥被人認(rèn)為 β阻滯作用較弱，可用于左心功能不全的室性心律失常），結(jié)果顯示：與安慰劑相比， d施太可顯著增加病死率（觀察對(duì)象為有高危因素的梗塞后病人，觀察組病死率為 ％，安慰劑組為 %）。結(jié)果顯示， β阻滯劑能顯著降低心梗后和心力衰竭患者的猝死（ 32%），和總病死率（ 20%）。 ? III類抗心律失常藥物胺碘酮不論是近期療效，還是遠(yuǎn)期預(yù)后，其作用均令人鼓舞。 Vaughan Williams的上述分類盡管沿用至今也得到國(guó)際醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，但這種分類仍存在幾個(gè)方面的問(wèn)題： ① 該分類僅僅針對(duì)快速型心律失常 ， 不適用于緩慢性心律失常； ② 藥物分類沒(méi)有嚴(yán)格的界定 ， 如索他洛爾 ， 既有 II類作用 ， 同時(shí)又有 III作用 ， 胺碘酮在分類上歸屬于 III類 ， 但同時(shí)又具有 I、 II、 IV類藥物的作用； ③ 一些對(duì)心律失常具有明顯作用的藥物如洋地黃 、阿托品 、 腺苷等并未納入分類之中； ④ 在相同條件下 ， 同一藥物的作用仍有明顯差異 ，如索他洛爾的右旋體 （ dsotalol） 其 β阻滯作用很弱 ， 而左旋體 （ lsotalol） 的 β阻滯作用則很明顯 。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心管病分會(huì)、抗心律失常藥物治療專題組在“抗心律失常藥物治療建議”中，在 Williams分類的基礎(chǔ)上，增加了“其它”這一分類，這一類別藥物的共同特點(diǎn)是均能縮短 APD或 QT間期，包括了腺苷（開放延遲整流性鉀電流 IK），阿托品（阻滯 M2受體）和地戈辛（
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