【正文】 機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物 管理 辦法 》的規(guī)定執(zhí)行。 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 二、及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。 二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院 感 染發(fā)病率 ； 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科， 并 積極協(xié)助調(diào)查 。 四、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物 。 七、開(kāi)展醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)（包括 ： 醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測(cè) 、 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 、環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等） ， 監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格，查找 、 分析原因后重新監(jiān)測(cè)直至合格 ，將原因分析上報(bào)醫(yī)院感染管理科。 十一 、認(rèn)真 落實(shí)衛(wèi)生 部 《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范（ 2021年版）》， 做好內(nèi)鏡的清洗、消毒、 滅菌工作，確保病人使用 安全。 十三、各科室因工作需要 或其他原因需調(diào)整醫(yī)院感染管理小組成員，變動(dòng)后及時(shí)通知醫(yī)院感染管理科 。 三、指導(dǎo)本 科室 醫(yī)師合理使用抗生素 。 六、配合醫(yī)院感染管理科人員，開(kāi)展醫(yī)院 感染 監(jiān)測(cè)調(diào)查和 科研 工作 。 二、指導(dǎo)督促本科護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程 ， 落實(shí) 消 毒隔離制度，預(yù)防 因護(hù)理措施不當(dāng)造成的醫(yī)院感染。 五、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，懷疑與醫(yī)院環(huán)境因素、消毒滅菌效果有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即采集標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 并 立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行相關(guān)調(diào)查 。 九、教育本科醫(yī)護(hù)人員掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，督導(dǎo)適時(shí)加戴各種防護(hù)物品， 正 確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)傷害。 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé) 一 、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度 。 五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒藥械的正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí) ； 工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和消毒藥械的正確使用。 八、掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)，正確 進(jìn)行 各項(xiàng)技術(shù)操作， 預(yù)防 銳 器刺傷 ， 做好自我防護(hù) 。檢查 中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 及時(shí)反饋給院領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室 ， 提出控制措施 ， 督導(dǎo)實(shí)施 。 四、做好傳染病的消毒、隔離，醫(yī)院感染流行暴發(fā) 及特殊感染 的控制 工作 ， 將醫(yī)院感染的流行消滅在萌芽狀態(tài) 。 七 、 醫(yī)院藥事管理委員會(huì) 、醫(yī)務(wù)科 、 院感科 及檢驗(yàn)科微生物室的有關(guān)專家， 負(fù)責(zé)本院抗生素應(yīng)用管理，及其藥敏與耐藥性監(jiān)測(cè) ，并 向有關(guān)部門(mén)反饋并向全院公布，制定抗生素應(yīng)用管理辦法并貫徹執(zhí)行 。 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極預(yù)防與控制醫(yī)院感染發(fā)生，對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染 病例除及時(shí)上報(bào)外，還應(yīng) 及時(shí) 查找感染原因，采取有效控制措施。 外源性感染的因素 ： 環(huán)境和空氣污染 ； 吸痰 無(wú) 菌操作不當(dāng) ； 氣管插管者護(hù)理不當(dāng) ； 霧 化裝置如氧氣濕化瓶、濕化液消毒不徹底 ； 空調(diào)系統(tǒng)污染、冷卻水污染。 預(yù)防應(yīng)急性 潰瘍 出血，使用不堿化胃液的粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁， 避免使用制酸劑和 H2受體阻斷劑。 留置胃管者，進(jìn)食應(yīng)采取少量多次、半臥位，以減少反流。 外源性因素 ： 住院時(shí)間 ： 術(shù)前住院時(shí)間越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)越大，如術(shù)前住院一天感染機(jī)率為 %，住院一周為 %， 二周為 %， 三周為 %； 手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械滅菌情況 ； 技術(shù)操作 ：無(wú) 視 無(wú) 菌操作，組織處理不當(dāng)，止血不徹底，切口沖洗不夠，引流 管放置不當(dāng)，切口縫合張力過(guò)高，殘留死腔，傷口異物未徹底消除。 手術(shù)人員 ： 參 與 手術(shù)的所有人員必須執(zhí)行外科手消毒 ；手術(shù) 人員必須戴 無(wú) 菌于套，有手套刺破高危險(xiǎn)的手術(shù)和移植、矯形術(shù)如全關(guān)節(jié)置換術(shù)等應(yīng)戴雙層手套，對(duì)己知攜帶血源性傳播病原體如 HIV、 HBV、 HCV的病人手術(shù)時(shí)應(yīng)戴雙層手套 ； 穿上手術(shù)衣的手術(shù)人員僅限于手術(shù)區(qū)活動(dòng) ；手術(shù) 人員所有頭部的毛發(fā)包括兩鬢的毛發(fā)必須遮蓋 ； 連臺(tái)手術(shù)者每次術(shù)前重新外科手消毒，更換手術(shù)衣 ； 進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須取下 手 飾，不得戴假指甲 ； 進(jìn)入手術(shù)間的每個(gè)人應(yīng)戴外科口罩、戴口罩時(shí)完全遮住口鼻。 圍 手術(shù) 期抗生素的合理預(yù)防應(yīng)用 ： 根據(jù)手術(shù)野有 無(wú) 污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。下列情況可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù) 范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加 。 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖 菌 群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，故此類 手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。 ④手術(shù) 預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法 ： 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定 ?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和 手 術(shù)結(jié)束后 4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 17 尿道粘膜屏障和收縮功能遭破壞。 排放集尿時(shí)，集尿器污染。 在插導(dǎo)尿管和處理集尿袋護(hù)理導(dǎo)尿口部位操作前必須衛(wèi)生洗手或手消毒。 集尿系統(tǒng)保持暢通、密閉，避免管道扭結(jié)，集尿袋始終低于膀脫位置。 留取大量尿液時(shí)，同樣采取 無(wú) 菌操作方法。 四、 血管導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染 （一） 血管導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染的途徑 ： 血管導(dǎo)管進(jìn)入部位皮膚定居菌侵入 ； 微生物污染的血管導(dǎo)管直接帶 入； 微生物污染的操作人員手間接帶 入 。 （四） 血管導(dǎo)管醫(yī)院感染的 預(yù)防 ： 嚴(yán)格掌握血管內(nèi)插管 的指征 ； 盡可能縮短導(dǎo)管留置時(shí)間 ； 周?chē)軐?dǎo)管 ： 插管前使用消毒劑清潔消毒插管部位皮膚，并達(dá)到足夠范圍 ；插管前及護(hù)理導(dǎo)管前洗手或 手 消毒 ； 局部發(fā)生感染或靜脈炎立即拔除導(dǎo)管 ； 保留的導(dǎo)管每 72小時(shí)更換一次。 19 一、組織結(jié)構(gòu) （ 一 ） 健全醫(yī)院感 染 管理組織 ， 在原有 《 醫(yī)院 感染 管理委員會(huì) 》 的基礎(chǔ)上，為 防止突發(fā)公共 衛(wèi)生事件中醫(yī)院感染的發(fā)生 ， 成立 《 醫(yī)院感染管理專家組 》， 由院長(zhǎng)、主管院 長(zhǎng) 擔(dān)任專家組組長(zhǎng) ， 下設(shè)辦公室并 制定 相應(yīng)職責(zé) 。 （ 三 ）按 照 《 消毒管理辦法 》 、 《 消毒技術(shù) 規(guī)范》 監(jiān)督、指導(dǎo)全院各項(xiàng)消毒隔離防護(hù) 技術(shù)規(guī)范 性的應(yīng)用 ， 以及管理制度落實(shí)情況 。醫(yī)療污水處理必須達(dá)到國(guó)家有 關(guān)排放標(biāo)準(zhǔn) 。 20 四、不同預(yù)警階段醫(yī)院感 染 管理科職責(zé) 根據(jù)省衛(wèi)生廳 SARS 疫情預(yù)警 分級(jí) ，醫(yī)院感染管理科采取分級(jí)管理 ： 黃色預(yù)警 （ 一般疫情） ： 醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相關(guān)法律、 法規(guī) 、消毒隔離措施、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等培訓(xùn) 。 醫(yī)療廢物的 管理 ： 醫(yī)院的 院長(zhǎng) 和 分管 副院長(zhǎng)為醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人 。 嚴(yán)格防止醫(yī)療廢物的流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的發(fā)生 。 發(fā)生意外事故如銳器刺傷醫(yī)務(wù)人員后，應(yīng)立即實(shí)施局部處理，同時(shí)由本人填寫(xiě)登記 表一式兩 份，科室負(fù)責(zé)人簽字后分別上報(bào)醫(yī)院感染管理科→局部傷口處理應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓， 盡可能擠出 損傷 處的血液→用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗→ 再用 75%乙醇或碘伏 進(jìn)行 消毒后包扎 傷口 ，禁止 進(jìn)行傷口的局部擠壓。 培訓(xùn)的原則、內(nèi)容根據(jù)各級(jí)各類 人 員的知識(shí)結(jié)構(gòu)與職責(zé)的不同，有所側(cè)重 。 （二） 層次性 ： 醫(yī)院感染 管理 是項(xiàng)系統(tǒng)性工作，它 含有 技術(shù)因素， 又包含 管理因素，是一門(mén)新的具有多學(xué)科知識(shí)的綜合性學(xué)科， 滲透 到多個(gè)部門(mén)，多個(gè)環(huán)節(jié)，其技術(shù)含量對(duì)各級(jí)各類人員不盡相同。 （一） 醫(yī)院 感染 管理專職人員 ： 專職人員的 業(yè)務(wù)水平 直接影響全院醫(yī)院感染管理水平，提高專職人員的 業(yè)務(wù) 水平，是搞好醫(yī)院感染管理的重要環(huán)節(jié) ， 所以，創(chuàng)造條件讓專職人員參加全國(guó)、全省相關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn) ， 了解國(guó)內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化管理意識(shí)，提高業(yè)務(wù) 水平 ，每年培訓(xùn)不少于 15學(xué)時(shí)，具體內(nèi)容如下 ： 醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展。 消毒學(xué)基本原理與消毒滅菌新進(jìn)展。 參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的培訓(xùn)班與學(xué)術(shù)年會(huì)。 細(xì)菌耐藥性機(jī)制、抗菌藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知識(shí) 。 （ 三 ） 護(hù)理人員 護(hù)理人員是預(yù)防醫(yī)院感染的主要的力量，因她們與患者接觸最頻繁，消毒、滅菌、隔離等主要技術(shù)的實(shí)施離不開(kāi)護(hù)理人員 。 醫(yī)院感染 與環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 的監(jiān)測(cè)。 ?？瞥Ｒ?jiàn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。 消毒劑合理應(yīng)用與濃度監(jiān)測(cè)。 （ 五 ） 行政管理人員 醫(yī)院感染管理工作 及其 理論進(jìn)展，本院本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)、相關(guān) 24 管理知識(shí)、管理方法 。 醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存與處理。 洗衣房工作人員 ：《 醫(yī)院感染管理 辦法》 、 《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)洗衣房管理與消毒的規(guī)定 。 醫(yī)院感染管理考核制度 為進(jìn) 一 步加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理工作，貫徹國(guó)家與醫(yī)院感染有關(guān)的法律法規(guī)，特制定醫(yī)院感染管理考核制度 ： 一 、各 科室 在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，做好本科室的醫(yī)院感染管理工作，貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度 并 嚴(yán)格執(zhí)行。小組活動(dòng)應(yīng)針對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作中的具體情況落實(shí)完成。 七 、 抗生素的使用按 市衛(wèi)生局 下發(fā)的《 醫(yī) 院抗生素管理辦法》執(zhí)行。 十 一 、根據(jù)上述的規(guī)范要求，醫(yī)院感染管理科 制定 出詳細(xì)的 《醫(yī) 院各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》 及 《醫(yī)院 質(zhì)量 管理 與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施細(xì)則》， 每月對(duì)全院各科室進(jìn)行檢查、考核，結(jié)果反饋各科室 并上報(bào)院辦公室 與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤 。 每月 5日前報(bào)告上月醫(yī)院感染月報(bào)表 。 傳染病應(yīng)按《傳染病防治法》規(guī)定 及時(shí) 報(bào)告當(dāng)?shù)?疾病 控制中心 （ CDC）。 八、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病 防治 法》的有關(guān)規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限 進(jìn)行 上報(bào)及管理、控制。 查找感染源 ： 對(duì)感染病人 、 接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品 、 醫(yī) 務(wù) 人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。 寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告 ， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn) ， 制定防范措施。 七、確診為傳染病的醫(yī)源性感染 ， 按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理 并 報(bào)告相關(guān)部門(mén)。 加強(qiáng)診療器械消毒與滅菌 ， 并根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn) 。 二 、 消毒首選物理方法 ， 不能使 用物理方法消毒的物品方可選擇化學(xué) 消 毒方法 。 28 三、根據(jù)物品性能再按危險(xiǎn)種類選用消毒滅菌方法 。 不耐熱物品 ： 各種導(dǎo)管、精密儀器 、 人工移植物等， 可選用化學(xué)滅菌法如環(huán)氧已 烷 滅菌 、低 溫等離子 等。 定期 做 有效濃度測(cè)試 及 消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)。 可選用紙巾 、 風(fēng)干機(jī)、擦 手 毛巾等擦干雙手。 進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、 ICU 、母嬰 室 、新生兒病房、燒 傷 病房、感染性 疾 病病房等重點(diǎn)部門(mén)時(shí)，戴口罩和穿脫隔離 衣 前后。 （四） 手消毒指征 ： 29 進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房 、穿 脫隔離衣前后 。 用消毒劑浸泡雙手。 七、地面的清潔與消毒 （一） 地面濕式清掃，保持清潔，當(dāng)遇血液、糞便、體液 污 染時(shí) ，立即用 含 氯消毒劑拖洗。 對(duì)烈性傳染病病原體污染的 地 面，如霍亂、炭 疽 等可用 有效氯 1000— 2021mg/L含氯 消毒劑作用 30分鐘。 30 整合 多 個(gè)隔離 系統(tǒng) 及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)，特?cái)M定隔離種類及隔離預(yù)防措施 。 隔離室房間不要過(guò)大，病房門(mén)口放有感染性醫(yī)療廢物容器 。 適用隔離室的條件，具有高度傳染性疾病的患者，無(wú)法堅(jiān)持衛(wèi)生習(xí)慣的 患者 ，如 嬰幼兒或者是智力低下者，細(xì)菌培養(yǎng)分離出流行性或感染有多重性耐藥微生物的患者 。 另外對(duì)乙類傳染病中傳染性非典型 肺炎 、 炭疽 中的肺 炭疽 和人感染高致病性禽流感，按甲類傳染病的要求采取隔離控制 措施。 （ 4） 進(jìn)入病室均要戴口罩、 帽子 、手套、穿隔離衣、換鞋。 （ 8） 病人的血液、體液、分泌物、排泄物等要用 5： 1份 含 氯消毒液混勻消毒處理后再倒入下水 道 或廁所，經(jīng)密閉管道到醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。 （ 12） 病人出院或死亡后 病室 及其一切用物應(yīng)嚴(yán)格終末消毒。 其傳染性微生物多集中于病人 分泌 物、 膿液 及引流物中 。 （ 14） 采用黃 色 指示卡作標(biāo)記。 （ 10） 接觸病人的體液、血液、分泌物、排泄物或污染的敷料必須戴手套，脫手套后要洗手 。 （ 6） 污染的 敷料、 使用后的一次性醫(yī)療用物和生活用品 要 立即裝在雙層有警示標(biāo) 31 識(shí)的感染性醫(yī)療廢物袋內(nèi)封閉，按規(guī)定運(yùn)送焚燒處理。 （ 2） 室內(nèi)物品力求簡(jiǎn)單 并 耐消毒 。病室床位擺放最好 12張 。 有空調(diào)裝置，感染病人的隔離室采用負(fù)壓空調(diào)， 易 感宿主隔離室采用正壓空調(diào)。 一 、隔離室的設(shè)施 隔離室， [或者傳染 病房 ]入口處設(shè)有通過(guò) 間 （小房間 ） 放有隔離車(chē)，車(chē)上放置口罩、帽子、手套和隔離衣等必須用品。 八、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施 。 當(dāng)?shù)孛嬗霾≡w污染時(shí)，通常采用含有效氯 5001000mg/L含 氯消毒劑，作用30分鐘，致病性芽胞菌污染用 10002021mg/L含 氯消毒劑作用 30分鐘或用有效氯或有效溴 500mg/L的消毒液拖地或噴灑地面。刷 手 或泡手時(shí)間必須符合要求 。 接觸特殊感染病原體后 。 脫手套后。 不便于洗手時(shí) ， 應(yīng)配備快速手消毒劑。 六、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求 ： （一） 洗手設(shè)備 ： 病房及各診療科室應(yīng)設(shè)