【正文】 因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 三、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告； 四、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； 五、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)； 六、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān) 預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)； 七、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理； 八、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； 九、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； 十、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； 十一、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作； 十二、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。 7 四、負(fù)責(zé)、檢查、指導(dǎo) 臨床 各科及醫(yī)技科室醫(yī)療 廢物 的 分類 、收集 及 安全管理。 四、負(fù)責(zé)、 檢查 、指導(dǎo)各科室醫(yī)療 廢物的分類、收 集、 運(yùn)送及安全管理。 二、總務(wù)科組織醫(yī)院污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。 二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定 、 藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè) ， 定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋， 并 向全院公布。 三、監(jiān)督、指導(dǎo)臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理 制度和應(yīng)用原則。 三 、發(fā)生醫(yī)院感染病例時(shí)，在 24小時(shí) 內(nèi) 上報(bào)醫(yī)院感染管理科 ， 月報(bào)表于每月 5日前上 報(bào)醫(yī)院感染管理科 。 抗菌藥物使用率控制在 60%以下 。 八、負(fù)責(zé)本科室消毒 藥械 管理， 準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、濃度、方法、注意事項(xiàng) 。并做好內(nèi)鏡的監(jiān)測(cè)。 十四、做好對(duì)保潔員、 陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及藥 代 動(dòng)力學(xué)選擇抗生素，聯(lián)合用藥應(yīng)有指征，預(yù)防性用 藥 有針對(duì)性，圍手術(shù)期 給藥 得當(dāng) 。 全面了解醫(yī) 10 院感染動(dòng)態(tài) ， 發(fā)現(xiàn)問題 及時(shí) 報(bào)告科主任 ，并 提出意見、 建議，定期 進(jìn)行 總結(jié)并 及時(shí)與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系。 三、監(jiān)督和檢查本科室日常消毒、終末消毒、 傳染 病與 感染 病 人 隔離、消毒、管理情況，以及做好高危易感人群的保護(hù)性隔離 。 六、當(dāng)醫(yī)院接診傳染病人或者疑似傳染病人 時(shí) ，應(yīng)及時(shí)協(xié)助隔離診治，對(duì)其 污染場(chǎng)所、物品及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒或者無害化處理。 十、監(jiān)督檢查病房一次性用 品和消毒藥械的使用、 檢測(cè) 情況 。 二、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)， 衣 帽整齊、嚴(yán)禁留長(zhǎng)指甲、戴戒指。 六、發(fā)現(xiàn)有傳染病醫(yī)源性感染和流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科 并 實(shí)施隔離 消毒 措施，協(xié)助監(jiān)測(cè)調(diào)查 。防止職業(yè)暴露造成的傷害 。并 定期 匯總有關(guān)資料進(jìn)行分析 、效果評(píng)價(jià)，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及全院通報(bào)醫(yī)院感染控制動(dòng)態(tài)。 五、做好醫(yī)療廢物分類、收集、 運(yùn)送 、暫時(shí)儲(chǔ)存 及 與環(huán)保 部門 交接工作的管理，防止流失、泄漏和擴(kuò)散。 八、后勤 部門 負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的無害化處理及醫(yī)院污水的管理工作，醫(yī)院污水處理應(yīng)符合國(guó)家 “ 污水排放標(biāo)準(zhǔn) ”。對(duì)隱瞞不報(bào)，造成嚴(yán)重后果者， 承擔(dān) 相應(yīng)的賠償責(zé)任和法律責(zé)任。 （三）醫(yī)院感染的預(yù)防： 加強(qiáng)病房管理，減少陪、探視人數(shù)量 ， 對(duì)陪探視人中患有呼吸道疾病者勸阻來院陪探 視； 保持病室內(nèi)潔凈和空氣新鮮，每日 通風(fēng) 換氣二次，每次 30分鐘 ； 促進(jìn)病人排痰，昏迷病人定時(shí)翻身、叩背 ； 氣管切開、氣管插管時(shí)嚴(yán)格 無 菌操作 ： 氣管切開傷口處每日更換 無 菌紗布?jí)| 12 次，保持傷口及敷料清潔干燥 ； 吸痰時(shí)戴 無 菌手套，動(dòng)作輕柔，輕提、輕旋轉(zhuǎn)、輕退出 ， 避免反復(fù)抽吸， 損傷粘膜 ； 每次吸痰更換一根吸痰管，吸痰管使用一次 后 按醫(yī)療廢物處理 ， 可重復(fù)使 用的及時(shí)清洗避免干燥、結(jié) 痂， 送供應(yīng)室高壓滅菌 ； 嚴(yán)格掌握吸痰指征，只有當(dāng)痰液較多導(dǎo)致呼吸困難時(shí)才可操作 ； 分泌物粘稠者，用無菌鹽水沖洗導(dǎo)管， 沖洗液及盛裝的容器一用一更換。 合理使用抗菌藥物預(yù)防菌群失調(diào)導(dǎo)致的二重感染。 手術(shù) 病人 術(shù) 前進(jìn)行如何預(yù)防肺炎的宣教及指導(dǎo)如勸告吸煙者戒煙、指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸 、 咳嗽，有慢性肺部感染的病人進(jìn)行抗感染治療 ； 術(shù)中使用的面罩、呼吸機(jī) 14 螺紋管、氧氣導(dǎo)管 一 人一用一消毒 ； 術(shù)后指導(dǎo)、鼓勵(lì)病人多咳嗽、多 做 深呼吸動(dòng)作，及時(shí)下床活動(dòng)，如有呼吸道分泌物者，進(jìn)行體位引流拍背，避免使用鎮(zhèn)靜劑。 （三）手術(shù) 切口感染的病原體 ： 以凝固酶陰性葡萄球菌最多見，其他常見的有金葡菌，大腸埃希菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬。 手術(shù)技術(shù) ： 手術(shù)人員盡 最大努力減少組織損傷，防止出血及血腫形成，根除死腔，減少組織壞死和剃除傷口中的異物，正確放置引流管及縮短手術(shù)時(shí)間。 ① 清潔手術(shù) ：手 術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、 無 損傷，也不涉及呼吸道、消化道 、 泌尿生殖道等人體與外界相同的器官。手術(shù) 涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如顱 腦手術(shù) 、心臟 手術(shù) 、眼內(nèi)手術(shù)等 ； 異物植入 手術(shù) ，如人工心瓣膜植入 、 永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等 。 ③ 污染手術(shù) ： 由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。 為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物 ； 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù) 手術(shù) 野 污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸 手術(shù) 前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱類桿菌有效的抗菌藥物 ； 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。手術(shù)時(shí)間較短 （ ＜ 2小時(shí)）的清潔 手術(shù) ，術(shù)前用藥一次即可。 三、 尿路醫(yī)院感染 （一） 尿路醫(yī)院感染的病原體 ： 以 G桿菌為主占 80%，其中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌為多， G+球菌占 20%，以鏈球菌和葡萄球菌多見。 膀胱 鏡檢和導(dǎo)尿后 膀胱 松馳，污染的尿液上行引起上尿路感染。 （四） 尿路醫(yī)院感染的 預(yù)防 嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)尿技術(shù)的指征，除需解除尿路梗塞 、 神經(jīng)元 膀胱 肌肉障礙 、 尿潴 留、 手術(shù) 以及危重病人不能自行排尿 并需準(zhǔn)確測(cè)量尿量者以外 ， 盡量避免插導(dǎo)尿管。 采用無菌技術(shù)和無菌器械插入適合于病人的最小直徑 無 菌導(dǎo)尿管，插管時(shí)戴無菌手套、鋪孔 巾 ， 采用 無 菌的潤(rùn)滑劑進(jìn)行非創(chuàng)傷性導(dǎo)尿技術(shù)。 每日對(duì)尿道口、會(huì)陰部進(jìn)行清潔消毒。從集尿袋取尿液。 （二） 血管導(dǎo)管醫(yī)院感染的病原體以 G+球菌為主，約占 60%以上，其中以凝固酶陰性葡萄球菌多見，其次為 金葡菌、糞腸球菌 。 中心血管導(dǎo)管 ： 插管前使用消毒劑清潔消毒插管部位皮膚， 并達(dá)到足夠范圍 ； 插管時(shí)必須戴口罩、帽 子 、無菌手套和穿隔離衣 ； 插管前要進(jìn)行外科洗手和消毒 ； 插管時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 ； 輸液管每三天更換一次，但輸血、血制品、脂肪乳后以及停止灌注時(shí)應(yīng)更換輸液管 ； 更換輸液管同時(shí)更換敷料 ； 鎖骨下靜脈 穿刺 優(yōu)于頸靜脈或股靜脈 穿刺 ； 保留的導(dǎo)管每 48小時(shí) — 72小時(shí)查看并更換無菌敷料 一 次。 （二） 按照 《醫(yī)院感染管理 辦法》 的要求配備醫(yī)院 感染 管理科的專職人員 ；負(fù)責(zé)監(jiān)督本單位公共衛(wèi)生事件的防治預(yù)案和醫(yī)院 感染 管理各項(xiàng)規(guī)定的實(shí)施與落實(shí) 。 （四） 對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時(shí) ， 組織 3名相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)定 ， 如確定為醫(yī)院感染的流行 、暴發(fā) 及時(shí) 向主管院長(zhǎng)及 醫(yī)務(wù)科 報(bào)告， 組織人員即刻制訂控制方案并向 當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門報(bào)告 。 （ 七 ） 消毒隔離防護(hù)用品必須符合國(guó)家的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn) ， 醫(yī)院感染管理科嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。 橙色預(yù)警 （ 重大疫情 ）： 醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)消毒、隔離和醫(yī)務(wù) 人 員防護(hù)措施的落實(shí)情況 。 各科室主任負(fù)責(zé)本科醫(yī)療廢物的安全管理 。 當(dāng)發(fā)生醫(yī)療廢物流失時(shí)緊急處理預(yù)案流程 ： 醫(yī)療廢物的流失（科室 ） →同時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科、后勤 部門 →后勤 部門 派專職人員 調(diào)查確定 醫(yī)療廢物流失的 類別 、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度→做好詳細(xì) 記錄→立即 追查醫(yī)療廢物 的 去 向→追回流失的醫(yī)療 廢 物→將造成的 影響范圍 、 嚴(yán)重程度 控制到最小范固。定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫 接種，防止 其受到 健康 損害?，F(xiàn)將具體培訓(xùn)計(jì)劃制訂如下 ： 一、培訓(xùn)原則 （一） 全員性醫(yī)院感染管理工作是多環(huán)節(jié)而復(fù)雜的技術(shù)工作，涉及各科室醫(yī)、護(hù) 、藥、技、工等全體工作人員。因此，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)各類人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和職責(zé)有所側(cè)重，分層次進(jìn)行 。 《醫(yī)院感染管理 辦法》 、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 》、 《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行 ）》 、 《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范 （ 2021年版 ）》 、《關(guān)于加強(qiáng)口腔診療器械消毒工作的通知 》、 《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和其它有關(guān)法律、法規(guī)、條例、 文件 等。 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行的預(yù)防與控制，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法。 （二）醫(yī)師 醫(yī)師是醫(yī)療活動(dòng)的主體，全體醫(yī)師對(duì)醫(yī)院感染管理重要性的認(rèn)識(shí)程度，掌握預(yù)防和控制醫(yī)院感染的知識(shí)和方法，是做好醫(yī)療安全工作的前提 。 23 侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防 。 具體培訓(xùn)內(nèi)容如下 ： 醫(yī)院感染管理的概念。 侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。 （ 四 ）醫(yī) 技人員 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各種新的治療檢測(cè)儀器廣泛應(yīng)用 ， 由于儀器材料的性質(zhì)的不同 ， 使得常規(guī)的消毒滅菌方法不能實(shí)施，必須培訓(xùn)學(xué)習(xí)相關(guān)新的消毒滅菌知識(shí)，同時(shí)提高醫(yī)技人員的預(yù)防控制醫(yī)院感染的意識(shí) 。 侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。 醫(yī)院感染管理工作主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)、護(hù)理部主任應(yīng)參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織有關(guān)培訓(xùn)。 （七） 各部門人員 l、污 水 管理人員 ：《 醫(yī)院消毒 技術(shù) 規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污水處理的規(guī)定。 醫(yī)療設(shè)備 科與藥劑科 工作人員 ： 按有關(guān)要求做好一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械購 入 、存放、發(fā)放的管理 。 二、 全院 工作人員按照《醫(yī)院感染 管理辦法》 的要求，參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染 25 管理知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)， 并 達(dá)到要求的學(xué)時(shí)數(shù)。 四、臨床醫(yī)院感染管理小組嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理 辦法》 的要求充分發(fā)揮小組功能 ， 做好醫(yī)院感染病歷的監(jiān)測(cè)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，按時(shí)完成環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè) 、消毒滅茵效果監(jiān)測(cè) 及 消毒隔離工作 。 八、 內(nèi)窺鏡室嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒 技術(shù) 操作規(guī)范》執(zhí)行 。 醫(yī)院感染 病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 一、醫(yī)院應(yīng)對(duì)病人開展醫(yī)院感染發(fā)病 率 、高危科室、高危人群、危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。本科室應(yīng)建立醫(yī)院感染病歷登記本。 六、經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，臨床科室應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門 ； 省衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)上報(bào) 國(guó)務(wù) 院衛(wèi)生行政部門 。 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度 一、 科室懷疑出現(xiàn)醫(yī)院感染的流行或暴發(fā)時(shí)，立即組織本科人員進(jìn)行調(diào)查 ， 同時(shí)采取初步的隔離、消毒措施 。 查找引起感染的因素 ： 對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。 四、流行病學(xué)調(diào)查后 ， 確立了流行的范圍、時(shí)間 、 主要病原微生物、傳播途徑及傳播因素寫出報(bào)告制訂控制措施。 八、醫(yī)院感染流行或暴 發(fā)采取控制措施 ： 隔離感染病人 ， 保護(hù) 易 感病人。 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán) 境 衛(wèi)生與消毒工作 。用 過的醫(yī)療器械和物品應(yīng)先去污染 ， 徹底清洗干 凈 再消毒或滅菌。 耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法 。 四、采用化學(xué)方法進(jìn)行滅菌或消毒 。 五、連續(xù)使用的濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的 管 道每日 消 毒 ，用 畢終末消毒 ， 干燥保存 ， 濕化液應(yīng)使用滅菌水 。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥 ， 每日 消 毒 。 接觸血液、體液和被污染的物品后。 接觸血液、體液和被 污 染的物品后 。 （ 六 ） 外科刷手應(yīng)用刷 子 蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷 凈 ，并洗 凈 雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。 l 、當(dāng)?shù)孛鏌o明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日 12次， 清除地面的污穢和部分病原微生物 。 （二） 拖洗工具使用后應(yīng)先消毒再洗凈懸掛晾干。 醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握 并 善于應(yīng)用有關(guān)的各項(xiàng)隔離技術(shù)。 隔離標(biāo)識(shí)或標(biāo)牌清楚醒目，以提醒工作人員 、 病人和來訪者必須遵守隔離的規(guī)章制度。 ICU隔離 室 除具備以上設(shè)施外，室內(nèi)放監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、氧氣裝置、吸引器、搶救車（ 急救箱 ） 或呼吸機(jī)等搶救設(shè)備。 主 要原則有以下幾條 ： （ 1）設(shè) 專用隔離室，感染同一病菌或病毒的病人可同居 一 室，關(guān)閉門窗 。 （ 5） 物品一經(jīng)進(jìn)病室即視為污染，均應(yīng)嚴(yán)格消毒處理。 （ 9） 接觸病人 及 護(hù)理另 一 個(gè)病人前必須洗手 。 （ 13） 探視者有必要進(jìn)入隔離室時(shí)應(yīng)先通知值班護(hù)士，并采取相應(yīng)的防護(hù)措施 。 如破傷風(fēng)、 炭疽 、狂犬病等，嬰幼兒急性呼吸道感染、 咽炎或 肺炎、新生兒淋球菌 眼 結(jié)合膜 炎 ，葡萄球菌引起的新生兒 膿皰 病，新生兒 播散 性單純 皰疹 病、 風(fēng)疹 、皮膚白喉 、 A 群鏈球菌 子宮 內(nèi)膜 炎、 大面積皮膚傷口和燒傷感染，有重要流行病學(xué)意義的多重耐藥菌珠感染或定植，如耐氨基 糖甙 類抗生素的 G 桿菌、耐甲氧苯青霉素的葡萄球菌、耐青霉素的肺炎球菌，耐萬