院外壓瘡評估表(文件)
【正文】 循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。II 水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。（2）定期清潔皮膚。（6）改善營養(yǎng)。（四）PU各期的護(hù)理對策Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時(shí)換藥。不可分期：減壓，清創(chuàng)。懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無菌紗布覆蓋。（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。（三）PU的預(yù)防（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。III 潰瘍期? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。（一）壓瘡的分級根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。：對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮鼻飼飲食或靜脈補(bǔ)充知識。（2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。（2）、協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時(shí)，需將患者抬離床面，避免發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。建立翻身記錄卡，每次之間按順時(shí)針方向翻身并記錄?？剖覒?yīng)填寫患者壓瘡登記表24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，不得隱瞞不報(bào)。，護(hù)士及時(shí)采取治療、護(hù)理措施，以防壓瘡的產(chǎn)生。外敷藥物如前所訴，也可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏等外敷，但不主張用甲紫，以免促使感染向深部組織發(fā)展。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時(shí)翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。所以，護(hù)理人員必須掌握的壓瘡預(yù)防與處理操作規(guī)程有：一、壓瘡的處理措施： 淤血紅潤期：為壓瘡初期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達(dá)骨面，易引起全身感染。表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰。改善局部血液循環(huán)。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。②護(hù)理部隨機(jī)監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)病區(qū)隱瞞不報(bào)或壓瘡未報(bào)，登記資料不真實(shí)的，追究護(hù)士長責(zé)任。②科護(hù)士長每周至少跟蹤一次，予以登記。①信息上報(bào):24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長。
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