院外壓瘡評(píng)估表-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 予皮膚保護(hù)。第二期：炎性浸潤(rùn)期。第三期：淺度潰瘍期。第四期：壞死潰瘍期。第四篇：壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防措施及護(hù)理規(guī)范為加強(qiáng)患者安全管理，減少護(hù)理缺陷發(fā)生，護(hù)理人員在工作中嚴(yán)格遵守工作制度，履行工作職責(zé)，掌握壓瘡操作規(guī)程，對(duì)患者皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理措施，采取卻實(shí)可行的皮膚保護(hù)辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生，出現(xiàn)壓瘡時(shí)，有積極的護(hù)理措施，以防壓瘡加重。處理原則為去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，但不主張局部按摩，因?yàn)榘茨又亟M織的病理?yè)p害。：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。大水泡，則應(yīng)在無(wú)菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無(wú)菌輔料。如不及時(shí)控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。，采取卻實(shí)可行的皮膚保護(hù)辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生。分析原因，制定整改措施。避免局部組織長(zhǎng)期受壓：（1）、定時(shí)翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)1小時(shí)翻身一次。避免摩擦力和剪切力的作用：（1）、保持床單被服清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。：（1）、保持患者皮膚與床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施，對(duì)大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時(shí)洗盡擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。（3）定期為患者溫水擦浴，全背按摩。褥瘡這一術(shù)語(yǔ)正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡(jiǎn)稱(chēng)PU）或壓瘡所取代。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。我國(guó)常用的分期方法：Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期 Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期（二）褥瘡相關(guān)因素的評(píng)估 目前使用最廣泛的是國(guó)外Branden評(píng)分法評(píng)分內(nèi)容 評(píng)分及依據(jù)1分 2分 3分 4分 感覺(jué):對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺(jué)能力 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動(dòng)度:體力活動(dòng)的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動(dòng)性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不限制 營(yíng)養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險(xiǎn) 無(wú) 無(wú) 無(wú)其危險(xiǎn)評(píng)分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險(xiǎn)性越大,小于16分者,為高?；颊摺＃?）避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。（7）如提高病人的可動(dòng)性和活動(dòng)性的可能性存在，應(yīng)在其整個(gè)治療過(guò)程中建立康復(fù)治療的 內(nèi)容，對(duì)大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動(dòng)水平?？捎觅惸w潤(rùn)。可用防褥瘡帖膜。（五）PU護(hù)理的五大誤區(qū)誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈
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