【正文】 ；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。護(hù)理文書書寫、監(jiān)控要求嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省護(hù)理文書書寫要求》及“新華醫(yī)院護(hù)理文書書寫要求（試行）”。（3）護(hù)理部隨時(shí)抽查，每季度全面檢查，有記錄、有反饋和改進(jìn)措施。各級(jí)護(hù)理人員均按管理要求執(zhí)行。病人需要手術(shù)、特殊檢查時(shí)需有工作人員攜帶病歷，用后及時(shí)放回原處。第二篇：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一、壓瘡的定義壓瘡臨床上常稱為褥瘡，是由于身體的局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。（2）摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時(shí)，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。四、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn) 為壓瘡初期也稱Ⅰ度壓瘡，表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱、麻木或觸痛。紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受損皮膚因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。根據(jù)組織壞死程度分為：淺度潰瘍期和深度潰瘍期，前者較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后形成潰瘍。也可采用濕熱敷、紅外線燈或烤燈照射等方法促進(jìn)局部血液循環(huán)。已破潰、露出創(chuàng)面的水泡，則應(yīng)消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚后，用無菌敷料包扎，紅外線燈或烤燈局部照射。局部傷口的護(hù)理措施有:應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。二、好部部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。（二）局部治療局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者痛苦。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。膿性滲出，但沒有氣味，這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。（3）創(chuàng)面有感染時(shí)，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。對(duì)于潰 瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。六、護(hù)理規(guī)范（一）壓瘡的預(yù)防皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。每月的護(hù)士長手冊(cè)上對(duì)預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析。（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。（5）遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。配合醫(yī)生搶救時(shí)，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。會(huì)診制度（1）對(duì)護(hù)理效果不明顯或III期壓瘡、疑難病例需質(zhì)控部會(huì)診并提供指導(dǎo)。壓瘡的處理：I、II期壓瘡由臨床護(hù)士在護(hù)士長的指導(dǎo)下處理，III期或者疑難傷口由質(zhì)控部組織臨床護(hù)士進(jìn)行處理。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處罰。申報(bào)程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報(bào)條件向質(zhì)控部書面報(bào)告難免壓瘡病例，質(zhì)控部組織成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報(bào)告醫(yī)院總值班，并填寫病危通知單一式二份，一分交病人家屬，另外一份存檔。二、好部部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。（二）局部治療局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者痛苦?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。（1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收，大水泡可用無菌注身器抽出泡內(nèi)液體內(nèi)，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。（1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布，金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止感染。壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符，翻身，交換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。難免壓瘡必須有預(yù)報(bào)單，經(jīng)護(hù)理部評(píng)估確認(rèn)，護(hù)理措施到位，有監(jiān)控和記錄（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。I期（淤血紅潤期）：為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，組織缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部充血，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫，紅斑區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變色。IV期（深度潰瘍期）：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，壞死組織侵入真皮下層和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分明。（二）分期治療方法I期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者泡沫減壓貼保護(hù)。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)末破的水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）。（5）感染傷口：銀離子泡沫敷料。高州市中醫(yī)院 患者跌倒/墜床處理預(yù)案當(dāng)病人發(fā)生跌倒等意外，護(hù)士應(yīng)立即到病人身邊，檢查病人的損傷情況，通知醫(yī)生、判斷病人神志、受傷部位、傷情程度、全身狀況等，初步判斷病人跌倒原因和病因。處理方法：對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，通知醫(yī)生，根據(jù)跌倒的傷情和部位采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，將病人抬至床上，必要時(shí)遵醫(yī)囑行x線檢查及其他治療；對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冰敷，皮膚擦傷者用外用生理鹽水清洗傷口后用無菌敷料包扎；出血較多者或有傷口者，先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行清創(chuàng)縫合；創(chuàng)面較大，創(chuàng)口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)。及時(shí)準(zhǔn)確書寫護(hù)理記錄，并做好交接班。（1）對(duì)于意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床欄，并有家屬陪。（5）教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，使用呼叫儀告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的護(hù)理措施。加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定，巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。