【正文】 國護(hù)理人員經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，積累了大量的從不同角度鑒別病人是否存在ＰＵ危險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)。它可能適用于大多數(shù)情況，但不一定適用于每一個(gè)病人。護(hù)士需要接受更多的有關(guān)病人座椅方面的教育。因此，對這類病人應(yīng)盡早采取有效措施，降低PU的損傷程序。除了每2h翻一次身之外，還應(yīng)考慮床墊、椅墊等壓力緩解用品對預(yù)防PU的作用。 對病人的營養(yǎng)支持在PU的護(hù)理中，對病人的營養(yǎng)支持是一個(gè)易被忽視的問題。176。其次：每班觀察一次患者全身皮膚的狀態(tài)，特別是骨突部位。傷口基底牢固覆蓋較多的黑色、干性壞死組織或焦痂，痂下積存較多的膿性分泌物，引流不暢，傷口周圍有過度的角化組織。腐肉161。1．4傷口粉期此期傷口肉芽組織新鮮，傷口出現(xiàn)大量的皮島，部分皮島相互融合，創(chuàng)緣有新生上皮增殖、爬行，部分傷口上皮化不完全愈合?？梢悦枋龃笥?5%小于25%。常見傷口的處理原則 4．1低溫燙傷傷口?；緦儆诤谄诨螯S期的傷口，此類傷口處理主要是促進(jìn)壞死組織脫落，引流膿性分泌物。%新潔爾滅或洗必泰液消毒清潔傷口（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深傷口），外用雷弗努爾液、碘伏液、抗生素鹽水紗布等覆蓋傷口，厚層無菌敷料包扎（因早期開放性傷口滲出較多）。肉芽傷口處理的首要點(diǎn)是傷口絕對不能暴露。2007年NPUAP給壓力潰瘍重新定義為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。三、壓瘡的并發(fā)癥壓瘡的并發(fā)癥包括感染、敗血癥、骨髓炎和鱗狀上皮細(xì)胞癌。（二）壓瘡發(fā)生的原因及病理生理一、壓瘡發(fā)生的原因引起壓瘡的主要原因是壓力，過度的壓力作用于皮膚上導(dǎo)致皮膚病理變化與壓力的強(qiáng)度、壓力持續(xù)作用時(shí)間及組織的耐受性有關(guān)。軟組織承受的壓力超過承受能力（骶尾部8~，肩部4~6kPa），~16kPa，幾乎不可避免會(huì)產(chǎn)生壓瘡。時(shí)或采取半坐臥位時(shí)可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動(dòng)，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動(dòng)。實(shí)驗(yàn)表明，剪切力只要持續(xù)存在超過30min，即可造成深部組織的不可逆損害。（4）潮濕皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、糞水、滲出液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕。2．內(nèi)在因素內(nèi)在因素包括年齡、皮膚情況、活動(dòng)力、營養(yǎng)和組織灌注。(2)皮膚情況皮膚的3個(gè)重要功能是保護(hù)、感覺和溫度調(diào)節(jié)。引起活動(dòng)力減少或損害的主要原因是精神、體力或先天性機(jī)能障礙，如喪失活動(dòng)能力或活動(dòng)受限者（如癱瘓、感覺減退患者以及因外傷、骨折局部固定者）。(4)營養(yǎng)含有基本營養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食對維持組織健康、促進(jìn)組織修復(fù)、感染的預(yù)防都是非常必要的。另一方面，過度肥胖則脂肪組織血液供應(yīng)相對較少，影響局部血液循環(huán)，同時(shí)活動(dòng)困難、床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。水腫減慢組織的灌注。當(dāng)皮膚繼續(xù)受壓，可逆的皮膚發(fā)紅將發(fā)展成為指壓紅色不會(huì)變色，此時(shí)的病理生理學(xué)機(jī)制為毛細(xì)血管和靜脈充血，伴有棘層的局部血小板聚集、出血，常導(dǎo)致毛囊和皮下脂肪組織的退行性改變。而不是在皮膚表面或皮下組織。在工作中嚴(yán)格細(xì)致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。建立翻身記錄卡，每次之間按順時(shí)針方向翻身并記錄。3）使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時(shí)，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。1）皮膚監(jiān)測護(hù)士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時(shí)指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況。皮膚精潔后予潤膚霜或潤膚膏外涂，不要用吸收性粉末來改善病人應(yīng)膚濕度，因?yàn)榉勰┚奂谄つw皺襞，可引起額外的皮膚損傷。所以注意保持病房的濕度和溫度，以減少環(huán)境因素的影響。鼓勵(lì)病人活動(dòng)。Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。二、傷口處理1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。2．第Ⅱ期（1）小水皰（直徑小于5mm）處理方法：未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷科，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層，在敷科的外層，重復(fù)①和②的處理步驟（在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液），最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。③根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。如有黑痂且傷口有紅、腫、熱、痛的感染癥狀時(shí)必須要進(jìn)行外科切開將膿液引流出來和清除壞死組織。（3）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長期使用，l~2次炎癥控制后就要停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評估時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細(xì)評估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)常可見關(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)多，傷口難以愈合。位于足跟的壓瘡在處理過程中要注意保護(hù)傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。（2）傷口處理：局部皮膚完整時(shí)可給予賽膚潤外涂，避免大力按摩。（2）當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進(jìn)行界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期?；颊叻韨?cè)臥時(shí)，人體應(yīng)于床成30176。動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床，利用電子充氣泵定時(shí)充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓。角，以減少骶尾部的剪切力。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門。促進(jìn)局部血液循環(huán)定時(shí)溫水擦浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部皮膚的營養(yǎng)狀況。也可以使用高的軟膏進(jìn)行預(yù)防。