廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法(文件)
【正文】 ，審核合格的慢性病人員花名冊(cè)，由參會(huì)評(píng)審專家核定后簽字。《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一制發(fā)。，張?zhí)幏揭淮尾坏贸^1530 日量。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷手續(xù)。(二)審核監(jiān)督慢性病評(píng)審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將在全地區(qū)通報(bào)批評(píng)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中實(shí)行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險(xiǎn)抵押金。慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以注銷。第二條 按照《三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，適用本辦法。（三）慢性肝炎活動(dòng)期或肝硬化；肝移植術(shù)后需抗排斥免疫治療的。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞。（十）尿毒癥。第七條 門診特殊疾病的參保人，在一個(gè)參保內(nèi)，門診特殊疾病費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算后統(tǒng)籌基金支付的最高限額為25萬元，并對(duì)門診特殊疾病實(shí)行按病種限額制。第九條 門診特殊疾病參保人自發(fā)證之日起開始享受待遇，發(fā)證之前發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用一律不予報(bào)銷。第十三條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診特殊疾病參保人就醫(yī)、結(jié)算規(guī)定如下：（一）門診特殊疾病參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并由醫(yī)保大夫處方治療。丟失門診特殊疾病病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)核準(zhǔn)后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。第十五條 門診特殊疾病實(shí)行醫(yī)保大夫制度。，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。（五）對(duì)于限制性用藥醫(yī)保大夫應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應(yīng)用。（三）串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的，取消門診特殊疾病待遇，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（三）對(duì)于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費(fèi)用并給予口頭警告。除此之外，在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。三河市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局二00一年七月二十一日。第二十一條 本辦法由三河市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。（五）醫(yī)保大夫違反其他規(guī)定的，一經(jīng)查實(shí),均扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金。第十八條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予口頭警告。第十七條 門診特殊疾病參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：（一）對(duì)超量、重復(fù)開藥的超量部分由本人負(fù)擔(dān)，第一次給予口頭警告，第二次暫停門診特殊疾病待遇。特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可給予處方取藥。第十六條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：（一）完整記錄參保人員病情、治療、用藥情況；每次診療時(shí)應(yīng)認(rèn)真參閱上一次診療記錄，診治用藥應(yīng)保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，不得重復(fù)檢查、重復(fù)開藥。（六）門診特殊疾病參保人治療交費(fèi)最長(zhǎng)不得超過1個(gè)月。（三）門診特殊疾病參保人交費(fèi)、結(jié)算同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病窗口完成，交費(fèi)需提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，自費(fèi)費(fèi)用可以同時(shí)交費(fèi)，但不計(jì)入報(bào)銷范圍。第十一條 門診特殊疾病的自費(fèi)費(fèi)用不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基數(shù)統(tǒng)計(jì)。２、高血壓、糖尿病、慢性肝炎活動(dòng)期、經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動(dòng)期、潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期每人每年最高支付5000元；腦血管病后遺癥、冠心病每人每年最高支付8000元；系統(tǒng)性紅班狼瘡、多發(fā)性硬化、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎每人每年最高支付10000元；再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌癥以及白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒癥血液透析、腎移植術(shù)后、肝移植術(shù)后需抗排斥免疫治療的每人每年最高支付40000元。由參保人員提出申請(qǐng)，所在單位統(tǒng)一上報(bào)病歷材料，包括：住院病歷（復(fù)印件）、門診病歷、診斷證明書及相關(guān)檢查報(bào)告單，最后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織鑒定。（八）再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜。（五）腦血管病后遺癥：因腦血管受損導(dǎo)致腦部損害的一組疾?。X梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）留下的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語(yǔ)言障礙等后遺癥。第四條門診特殊疾病包括以下十種：（一）高血壓：臨床診斷為高血壓，并伴有心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性損害的。本辦法自2009 年8 月1日起施行。如患者死亡后，單位未及時(shí)上報(bào)和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報(bào)銷患者慢病費(fèi)用，所報(bào)費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。:各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。經(jīng)審批認(rèn)定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥。3檢查檢驗(yàn)費(fèi)《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付
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