5普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(文件)
【正文】 人 。 （三）統(tǒng)籌基金支付以外的住院醫(yī)療費用個人自付部分的支付。 （三）經(jīng)批準納入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病、慢性疾病，具體病種和管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病、慢性病門診治療管理及統(tǒng)籌補助規(guī)定執(zhí)行。 （一）執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價格的定點醫(yī)療機構(gòu)，起付標準為800 元，在職職工分段個人自付比例為：起付標準以上至 20240元的部分，個人自付 12%； 20241 元以上的部分，個人自付 10%。 （四）轉(zhuǎn)往省城駐地 XX 市或省外醫(yī)院住院的，起付標準為1000 元。（如 急性心肌梗塞、猝死、腦出血、急性左心衰竭、嚴重室性心律失常等）。 最高支付限額按年度累加計算。 （二）參保人員住院期間或者門診緊急搶救時進行 x 線電子計算體層攝影（ ct）、發(fā)射計算機斷層儀（ ect）、彩色 b 超、核磁共振成像（ mri）等高新技術(shù)特殊檢查，進行體外震波碎石、血液透析、高壓氧艙治療、射頻治療費用個人自負 20%。 第三十六條除國家、省規(guī)定外，下列情形基本醫(yī)療保險也不予支付： （一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點藥店就 醫(yī)、購藥的。 （五）因違法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗毆、自傷自殘（不含精神疾病狀態(tài)下的自傷自殘行為）造成的醫(yī)療費用。審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。第五十三條勞動和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行資格認證和年檢制度。凡未獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和藥店，不得開展醫(yī)療保險的醫(yī)療和藥品經(jīng)營業(yè)務(wù)。建立醫(yī)藥分開、 分別核算制度，降低醫(yī)藥成本，醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格收費標準要向社會公開，接受監(jiān)督。 第五十六條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店要嚴格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標準，并執(zhí)行本市制定的費用結(jié)算辦法等有關(guān)規(guī)定。 第六十二條對突發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由各級人民政府協(xié)調(diào)解決。第六十六條本辦法從 2024 年 4 月 1 日起實施。 第六十四條本辦法實施后，《思茅地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（思署發(fā)〔 2024〕 5 號）同時廢止，相關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店 9 第十一章附則 第六十一條參保人員在定點醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照 第 13 頁 共 13 頁 醫(yī)療事故管理辦法處理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，因病施治，合理檢查，合理用藥。協(xié)議有效期一般為一年，任何一方違反協(xié)議，雙方都有權(quán)解除協(xié)議，但必須提前 30 日通知對方和參保人，并報當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T備案。市勞動和社會保障局負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點資格認定，被確定為定點單位的，由市勞動和社會保障局發(fā)給定點單位資格證書和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店標志牌。 第五十一條參保單位必須定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工監(jiān)督，確保職工基本 醫(yī)療保險權(quán)利不受侵犯。 第四十八條各級醫(yī)療保險基金管 理中心要建立健全醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)控制度，切實加強醫(yī)療保險基金財務(wù)管理
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