護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施(文件)
【正文】 例。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺(jué)，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。方法：回顧性分析總結(jié)我院2009年1月至2010年12月發(fā)生的70例護(hù)理不良事件發(fā)生原因，提出預(yù)防措施。對(duì)于護(hù)理不良事件的發(fā)生、處理及上報(bào)已經(jīng)得到護(hù)理人員的認(rèn)可，醫(yī)院對(duì)護(hù)理不良事件的分析及制定措施對(duì)護(hù)理工作具有一定的指導(dǎo)意義。3）護(hù)理安全管理25例，其中壓瘡15例、摔倒4例、墜床3例、管路滑脫3例。 科內(nèi)為了減少人員成本支出，不按實(shí)際工作量和崗位配備護(hù)士，由于工作量大，尤其在夜班人體易疲勞，容易出現(xiàn)差錯(cuò)。、護(hù)理技能、護(hù)理常規(guī)、護(hù)患溝通技巧匱乏，導(dǎo)致在工作中為患者及患者家屬進(jìn)行護(hù)理安全知識(shí)和疾病相關(guān)知識(shí)宣教不到位，使患者家屬不理解護(hù)理措施的作用，從而不能有效配合。預(yù)防措施，彌補(bǔ)護(hù)理人員不足，緩解人員缺乏的現(xiàn)狀。使其掌握臨床常見的基本技能和應(yīng)急處理技巧。，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。并配合護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論、分析，確定事件的原因并提出改進(jìn)意見或方案。，增強(qiáng)其法制觀念，強(qiáng)化法律意識(shí)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1] 劉瑋琳，葉文琴．加拿大Megill大學(xué)對(duì)護(hù)理差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)和處理[J]．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，4(10)：94．。，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，使每一位護(hù)士時(shí)刻要把病人安危放在心上，建立安全第一的觀點(diǎn)。，提出處理意見，定期對(duì)各病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，并作為護(hù)理質(zhì)控的一項(xiàng)重要內(nèi)容。，注重護(hù)士的細(xì)節(jié)培養(yǎng)，把經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士和低年資護(hù)士搭配在一起值班。、考核、常見護(hù)理操作常規(guī)、護(hù)士條例、護(hù)士管理辦法和護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行整理、裝訂成冊(cè)、下發(fā)到每一位護(hù)士，作為護(hù)士管理培訓(xùn)手冊(cè)。，不能理解其實(shí)質(zhì)意義，在實(shí)際工作中不能做到真正的去落實(shí)。，招聘的年輕護(hù)士較多，由于各科室急需人員上崗，新護(hù)士沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)就填充到科室值班。討論通過(guò)對(duì)70例護(hù)理不良事件發(fā)生種類、時(shí)間分布、人員分布、科室分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對(duì)不良事件發(fā)生進(jìn)行原因分析并提出相應(yīng)預(yù)防措施。護(hù)理不良事件種類統(tǒng)計(jì):1)護(hù)理查對(duì)制度中35例，其中醫(yī)囑執(zhí)行5例、醫(yī)囑查對(duì)8例、給藥查對(duì)10例、操作前后查對(duì)12。結(jié)論：通過(guò)對(duì)70例護(hù)理不良事件原因分析提出相應(yīng)預(yù)防措施，避免護(hù)理不良事件發(fā)生，同時(shí)便于基層醫(yī)院推廣。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士
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