【正文】 爆炸的硝酸銨為29噸。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內(nèi)，此外，倉內(nèi)還有數(shù)千箱火柴，為火災爆炸提供了物質(zhì)條件。8月5日上午，從4號倉搬運出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內(nèi)東北角)經(jīng)倉中間通道運出裝入香港來的貨柜汽車運走；8月5日中午12時，又加班裝運硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。北京理工大學八系84實驗室實驗結(jié)果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應，放熱，產(chǎn)生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實驗出現(xiàn)陡峭放熱峰。6號倉內(nèi)存放的約30噸有機易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點44℃，沸點77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點18．9℃，沸點31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點4．4℃，沸點110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點12．7℃，沸點78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發(fā)生燃爆。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團?；馂膮^(qū)大火持續(xù)近16個小時，于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。該倉庫啟用后，未報經(jīng)有關(guān)部門批準，擅自將原2至3號倉、4至5號倉之間搭建，形成兩個聯(lián)體倉。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見，經(jīng)市公安局、運輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險物品儲運公司的批復》，批復中指出；該公司的經(jīng)營范圍為危險物品的儲存、運輸及裝卸搬運(須經(jīng)市運輸局和公安局審批、備案)。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區(qū)外主要道路的距離等均不符合有關(guān)規(guī)定。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請接卸儲存危險物品的報告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險物品儲存?zhèn)}庫使用，但又同意暫時在清水河清六道南端平倉接卸到達深圳北站辦理的危險貨物。提出的整改意見是，“儲存爆炸危險物品的倉庫應立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴肅查處”。7．2．3．3平倉混裝嚴重按深公爆證字l號批準文件和深公毒證字89105號批準文件明確規(guī)定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。5號平倉內(nèi)有保險粉和強氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。5”特大爆炸火災事故的直接原因。汽油罐出口閥，造成了311號罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開啟狀態(tài)的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時多火點燒成一片，燃燒面積達23437．5m。現(xiàn)場2人死亡(其中1名是農(nóng)民工)，直接經(jīng)濟損失38．96萬元。這些問題，都由南京市安委會組織的專家組通過勘查論證，科學的計算分析找到準確的答案。經(jīng)現(xiàn)場測定，空間爆炸時汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因為一位操作工發(fā)現(xiàn)情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據(jù)查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當然各擴散點擴散濃度不盡相同。M／22．410 式中 G一燃爆損耗汽油量，tS一燃爆面積，m。（3）空間爆炸當量的計算汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當量相當于96．737t。但火災后測定，310號罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號罐油平面降低了1．822m。26m，爆炸后浮頂外露，油量已經(jīng)增加．說明310號罐入口閥事故前已經(jīng)處于開啟狀態(tài)，進入310號罐的油量應該是311號罐的減少量。（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m在當時風速3m／s，高度為16m的環(huán)狀面積內(nèi)外環(huán)供氧充足，燃燒速度會加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。地面吸附及明溝燃燒損失油量為：G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)=182．394一(48．874+25．064十11．15)22=97．306(t)排水明溝燒損油量為：80．851160O．5 =46893kg(46．893t)。當時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區(qū)公路的手扶拖拉機排氣管冒出的火花，還有一種認為是靜電所致。b．其它因素產(chǎn)生靜電的可能。（2）手扶拖拉機排氣管火星引爆的認定a．經(jīng)鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動初速時就有火星冒出。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側(cè)面部及脖頸部燒傷嚴重，前胸有幾處開創(chuàng)性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機排氣管火星引爆可燃氣體的初始狀態(tài)及傳播方向造成的結(jié)果。(2)操作人員工作責任心不強，嚴重違反操作紀律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。(6)該油罐區(qū)屬一級防火防爆區(qū)，拖拉機等機動車輛理應禁入，但廠里對外單位機動車頒發(fā)通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區(qū)旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了“10．21”火災事故的發(fā)生。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計，建成的汽油罐區(qū)一直沒有形成環(huán)形消防通道，造成火災時普通消防車不能接近火源進行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。特別嚴重的是庫區(qū)對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險火情。7．3．4．2 預防事故必須加強人的管理和教育這次火災經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個環(huán)節(jié)不通，也不會釀成如此大的事故。所強調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強領(lǐng)導，經(jīng)常進行安全規(guī)章制度教育，落實安全經(jīng)費，建設(shè)現(xiàn)場防護設(shè)施，強化安全檢查和隱患整改。7．4 北京東方化工廠“972739。7．4．2 事故原因分析事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個階段：（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃氣體泄漏；（2）（2）21時27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個罐區(qū)發(fā)生大火。上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃氣體。因為死于現(xiàn)場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。這一檢測結(jié)果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態(tài))?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發(fā)成可燃氣體，在微風的吹動下，很快整個罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。2739。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。此外，從事故現(xiàn)場建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場人證材料分析，并經(jīng)國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。綜上所述，北京東方化工廠“97要認真汲取事故教訓，落實安全規(guī)章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財產(chǎn)安全。然而，無數(shù)客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發(fā)了相應的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調(diào)查專門機構(gòu)。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會主義市場經(jīng)濟不完全相適應。雖然“6首先是安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責任心不強，導致出現(xiàn)不應有的操作失誤。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產(chǎn)；II期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產(chǎn)。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動，II期波動較大。此時，也在廠中心控制室的見習調(diào)度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場。大約在同一時間也報告了廠值班調(diào)度張維鈞。I、II期生產(chǎn)工藝相同。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應從中吸取教訓，改善和加強安全管理工作。第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機制不力，對企業(yè)內(nèi)各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實施有效的安全監(jiān)控與檢查。39。7．4．3．2 建立科學而嚴密的安全管理體系是預防事故的榱本保證歷史的經(jīng)驗告誡我們，對于像東方化工廠這樣_類高危險性企業(yè)，必須建立起科學而嚴密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生。我國政府對事故調(diào)查工作十分重視，1989年國務院頒發(fā)了34號令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導等作了明確規(guī)定，對重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。對事故，尤其是對重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會涉及到有關(guān)單位、部門的利益，甚至會危及這些單位與部門領(lǐng)導人的個人前途。27一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無法完壘避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現(xiàn)實時。27”事故是一起責任事故。事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責任制等規(guī)章制度不落實。(3)經(jīng)對事故遇難者所在位置的分析和微量化學分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢?！貏e重大事故作出批復。2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“97這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。按照操作規(guī)程要求，應將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關(guān)閉(因二者共用一條管線)。北京市公安局刑事科學技術(shù)檢測中心對9位死者進行了尸檢，結(jié)果得出：在死于現(xiàn)場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過嚴謹?shù)目茖W分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。調(diào)查證明，出現(xiàn)第一次爆炸前，整個罐區(qū)的空氣中已經(jīng)彌漫著大量可燃氣體，其直接證據(jù)有：（1）21時5分，在罐區(qū)不同區(qū)域的職工都聞到可燃氣體的怪味；（2）21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃氣體的報警信號顯示。’特別重大事故作出批復，認定本次事故為責任事故。27”特別重大事故分析7．4．1 事故概況1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經(jīng)濟損失1．17億元。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀律的施承者的潛能，沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機體群。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類似的現(xiàn)象。但這個廠仍未吸取教訓，致使轟動全國的“10對于這些問題，南京市消防部門曾多次發(fā)出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。據(jù)消防部門調(diào)查，310號油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規(guī)范對消防安全設(shè)施、道路等進行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個罐區(qū)沒有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應起的作用，延誤了滅火的時機。(4)巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式，形同虛設(shè)(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執(zhí)行進行檢查和督促。18時15分左右，駛?cè)氡紖^(qū)域的手扶拖拉機的尾氣排氣火花點燃了大面積擴散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災事故。c．呂國生駕駛拖拉機經(jīng)過的道路，恰好是汽油蒸氣擴散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點，蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。但經(jīng)專家組論證，靜電引爆給予排除。（1）靜電引爆的可能性當汽油溢冒擴散后，靜電產(chǎn)生的條件分析：a．人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。所以，310號油罐火災中汽油總損失量為182．394t。（3）罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量3l0罐在冒罐的狀態(tài)下，汽油部分霧化擴散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經(jīng)距離約為480m，面積為1160m。；取17．78m； h一燃燒時間，h=17 h。按下列公式計算：G1=W15m，減少1．822m，合計減量為855．588t，這部分油全部進入了310號罐。經(jīng)查，310號罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內(nèi)打入310號罐的量。7．3．2．2溢流油料分布量罐區(qū)的空間爆炸和大面積燃燒，310號油罐在罐區(qū)爆炸后的罐頂溢油狀態(tài)下的燃燒，以及311號油罐火災后油位下降的事實說明：罐區(qū)310號和311號油罐在爆炸前罐內(nèi)油位都發(fā)生了非正常變化。M一油氣平均分子量；取M=96。H經(jīng)測量，可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437．5m2；盡管現(xiàn)場地勢不平，燒痕高度不一，但根據(jù)樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴散的平均高度3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。然而，對于這樣一起大火。到場消防力量實施統(tǒng)一指揮，先冷卻控制，15個小時發(fā)起總攻，經(jīng)過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復燃火勢和持續(xù)冷卻。5”特大爆炸火災事故是一起嚴重的責任事故。7．2．4 結(jié)論干雜倉庫被違章改作