【正文】 療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。各小組要求管理制度小組職責(zé)小組組織成員及分工工作計(jì)劃培訓(xùn)內(nèi)容簽到活動(dòng)記錄對(duì)應(yīng)職能科室監(jiān)管評(píng)價(jià)整改每季度一次監(jiān)管評(píng)價(jià)、每月小組自評(píng)檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。）支撐材料C由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。（C)支撐材料B有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。另外增加成立以下小組活動(dòng)：11號(hào)文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：① 寶雞市第三人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。前五位病種管理記錄本（2014年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)。20號(hào)文件盒：本科室規(guī)章制度（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊(cè)等（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2014年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本（6）2014年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件21號(hào)文件盒：科研、教學(xué)資料文件夾1：寶雞市第三人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理方法》、《關(guān)于申報(bào)科技成果獎(jiǎng)的規(guī)定》以及本科室人員近三年開(kāi)展科研課題的資料及獲獎(jiǎng)情況。實(shí)習(xí)帶教本，要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實(shí)習(xí)期間帶教計(jì)劃。22號(hào)文件盒：排班表23號(hào)文件盒：會(huì)診登記本包括上級(jí)醫(yī)院會(huì)診、本院內(nèi)會(huì)診、派出院外會(huì)診的重點(diǎn)記錄請(qǐng)進(jìn)來(lái)的會(huì)診，記錄時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、擬請(qǐng)某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會(huì)診結(jié)論詳細(xì)記錄。②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、發(fā)生時(shí)間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)藥劑科。②科室各新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展前評(píng)估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書(shū)、以及職能科室追蹤管理評(píng)價(jià)的反饋資料，科室每半年必須對(duì)新開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)展技術(shù)為止。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。（A）文件夾3：《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》，科室開(kāi)展重大手術(shù)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。②寶雞市第三人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。（B)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時(shí)間、記錄）。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級(jí)部門級(jí)醫(yī)院表彰記錄）?？剖覍⒆≡簳r(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)的分析記錄。（A）見(jiàn)附件三以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特診科室可能略有增減。醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作免疫組化質(zhì)量與時(shí)限相關(guān)規(guī)定。1規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度和流程。1病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。2醫(yī)療廢物管理制度。2判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對(duì)措施。3病理科醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程；3對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三項(xiàng)核對(duì)的規(guī)定與程序。3術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。4有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。病理科需要準(zhǔn)備材料：病理科質(zhì)量與安全小組（本）（1）有科主任與有資質(zhì)人員組成。（5）危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度。（9）開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。（2）發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過(guò)授權(quán)，落實(shí)到人。對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)記錄。科室定期對(duì)取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料。1有冰箱運(yùn)行溫度記錄。1環(huán)境保護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無(wú)環(huán)境污染事件發(fā)生。2指控資料完整，近3年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行。病理科布局合理，符合生物安全的要求：污染區(qū)、半污染區(qū)、和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)。（3）標(biāo)本存放室內(nèi)有專門標(biāo)本存放柜。快速病理診斷醫(yī)師資格：（1）具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格；（2）有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。（2）閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。（6）病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。（3）取材部位標(biāo)本件數(shù)。1隨機(jī)抽查申請(qǐng)單均達(dá)到要求。（2）標(biāo)本和申請(qǐng)單交接相關(guān)制度。（6）原則上不接受口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊情況下，可以先按流程接受和處理標(biāo)本，需要在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書(shū)面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出具書(shū)面病理報(bào)告。1標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。（3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周。2（1）制片過(guò)程中出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，常規(guī)制片應(yīng)在取材后1~2個(gè)工作日內(nèi)完成。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。2病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。2病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出（≥85% C級(jí)）（≥90% B級(jí)）（≥95% A級(jí)）上述有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并在病理檔案中有完整記錄。3病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作有具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，有病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（2）有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。3臨床科醫(yī)師對(duì)病理服務(wù)的滿意度高。（4）從病變接受到發(fā)出報(bào)告時(shí)間，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。4臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。4有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出改進(jìn)措施。（5）有冰箱運(yùn)行溫度記錄。無(wú)違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。（確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道）4病理取材應(yīng)按照“P2”級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)、有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。（2）對(duì)于難以明確診斷，交界性病變，送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。3病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。3細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。3不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)時(shí)，需以口頭或書(shū)面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說(shuō)明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的原因。（1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性問(wèn)題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。2嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書(shū)。（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。（3）常規(guī)切片的優(yōu)良率（≥90% C級(jí)）（≥95% B級(jí)）（≥98% A級(jí)）完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。（5）有取材工作記錄取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊。病理科醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程；（1）取材前閱讀申請(qǐng)單的內(nèi)容，初步判斷病變性質(zhì)。（2）不能接受的申請(qǐng)單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請(qǐng)醫(yī)師，不予存放，并記錄。（4）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過(guò)半小時(shí)。1標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（5）結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。1病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫(xiě)：（1）患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。（4）特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。；未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級(jí)從事各項(xiàng)病理技術(shù)。所有收費(fèi)項(xiàng)目符合國(guó)家要求：。病例技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：（1）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。病理科人員配置一覽表。1環(huán)境保護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無(wú)環(huán)境污染事件發(fā)生。1每年至少有一次院外檢測(cè)報(bào)告。(標(biāo)本交接登記本)1儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案。科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度記錄本（并簽字）。病理科醫(yī)師人才培訓(xùn)計(jì)劃，并落實(shí)。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。(7)科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。（3）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。3病理診斷報(bào)告早30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。3骨組織優(yōu)化制片、染色流程。標(biāo)本和申請(qǐng)單交接相關(guān)制度。2生物安全管理制度。1細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程： 建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診制度2有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，2病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程。1科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度。1易燃品登記和管理規(guī)范。具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作石蠟切片質(zhì)量與時(shí)限相關(guān)規(guī)定。核查制度。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。存檔各次POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對(duì)記錄（檢驗(yàn)科反饋）。文件夾2：政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。③差錯(cuò)事故登記本要求記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對(duì)策。②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病原菌、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。（C)支撐材料B 職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。24號(hào)文件盒：梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃及繼續(xù)教育等科室梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)議的登記）及個(gè)人進(jìn)修、參會(huì)總結(jié)。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予考評(píng)。①寶雞市第三人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。培訓(xùn)、簽名、課件16號(hào)文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：全院通用性的急救流程醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程本科室主要病種的急救流程 17號(hào)文件盒：本科室診療規(guī)范①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本?？瞥Ｒ?jiàn)疾病的診療規(guī)范。14號(hào)文件盒：三基培訓(xùn)與考核三基培訓(xùn)及考核記錄（季度一次）。（B）支撐材料A 甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。（A)二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。文件夾3:一、科室每月1次質(zhì)控會(huì)議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎(jiǎng)懲記錄、科室整改情況、對(duì)科室自身工作下一步要求。（三）對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)的持續(xù)改進(jìn)。抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)。（A）至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。5號(hào)文件盒：死亡討論記錄盒凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。3號(hào)文件盒：交接班記錄本交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊(cè)醫(yī)師）簽字。必須包括2014年和2015年。督查內(nèi)容：1)目錄2)上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄電子版參考資料