【正文】 物安全工作流程監(jiān)督檢查。四、職能部門監(jiān)管情況職能部門對開展項目和儀器、試劑管理進行監(jiān)督檢查，對存在的問題及時改進。4建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。（B級）POCT項目比對≥95%。（A級）。3使用的儀器、試劑、和耗材應當符合國家有關規(guī)定。（C級）參加地區(qū)或省級室間質(zhì)量評價或能力驗證活動。（B級、A級）3參加本區(qū)域內(nèi)室間質(zhì)量評價及能力驗證活動。3定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。3室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部監(jiān)測項目及不同標本類型；保證每監(jiān)檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果；室內(nèi)質(zhì)控報告有負責人簽字（）。儲存標本的冰箱有溫度24小時監(jiān)控標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥95%。質(zhì)量與安全管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。2建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，（有記錄）每年12次。（A級）2實驗室與臨床建立有效溝通機制，通過多種形式和途徑（電話、網(wǎng)絡、參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡資料等）及時接受臨床咨詢、宣傳新項目的用途、解答臨床對結(jié)果的疑問。樣本采集時間、結(jié)果報告時間；有雙簽字。（B級）2對于檢驗報告時限的檢查存在的問題持續(xù)改進有成效。根據(jù)審核結(jié)果進行整改的措施，持續(xù)改進檢驗報告質(zhì)量（可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全小組記錄本上）2明確檢驗報告時限：臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告；生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日出報告；明確規(guī)定特殊項目清單，特殊項目的監(jiān)測，原則上不應超過2周時間；提供預約監(jiān)測。1審核重點識別分析前階段，由于標本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤；對于識別出的分析前不合格標本，應保留相關記錄。1嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）；指定經(jīng)驗豐富、技術(shù)水平和業(yè)務能力較高的人負責檢驗報告的審核。（B級）；室內(nèi)質(zhì)評與室間質(zhì)評結(jié)果達到質(zhì)量控制目標。（檢驗科）1實驗室采用量值溯源，校準驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的對比等方式充分。1醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求1大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持證上崗（C級）1生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證（B級）1檢驗科負責人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱（A級）1不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核、對通過考核的人員予以適當授權(quán)。相關人員對化學危險品的管理制度、化學危險品溢出與暴露的應急預案的知曉率≥95%。（B級）實驗室出口處設有手部消毒設備。（5）根據(jù)不同工作性質(zhì)對相關工作人員繼續(xù)培訓。（3）設立適當?shù)木緲酥?、對生物安全、防火防爆安全、化學安全等作出充分警示。（A級）1實驗室配置安全防護設施：（1）按照行業(yè)規(guī)范，根據(jù)不同工作性質(zhì)，進行個人防護。1實驗室生物安全工作流程合理，無交叉污染。1消毒辦法與消毒用品的使用掌握率100%。安全制度與流程管理、檢驗科各崗位職責知曉率100%。（6）核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況。新項目開展應至少包括以下幾個步驟：（1）新項目開展前應收集相關的檢驗資料；（2）征求相關臨床科室專家意見；（3）評估新項目開展的意義；（4）評估開展該檢驗項目所需人力、設備及空間資源。進行恰當?shù)姆椒▽W驗證保證準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設定等各項技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。每年根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論證后及時推出新項目。2標本處理和保存專人負責（）；標本廢棄記錄。2檢驗科復檢記錄登記本。1化學危險品指定專人管理（）；專門的儲存地點；使用情況做專門記錄（化學品使用情況記錄本）針對醫(yī)務處對化學危險品的監(jiān)管，改進危險品管理工作。微生物實驗室菌（毒）種樣品收集、取用有相應的過程記錄完整，無意外事件發(fā)生。檢驗科設置安全員，負責各個場所安全安全相關活動記錄本（嚴格執(zhí)行安全規(guī)程、定期安全檢查、定期研究安全管理）各種設施定期維護保養(yǎng)記錄本（保障正常）實驗室工作人員健康檔案管理（A級）設置實驗室消防安全員（C級）實驗室消防安全檢查記錄本（定期檢查滅火器的有效期、定期檢查各種電器、電路的安全隱患、安全通道暢通）（B級）消防安全知識與基本技能的培訓與演練（可以記在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上，有內(nèi)容、人員，不足之處，改進措施、影像記錄）（A級）實驗室對工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練（相關記錄）（B級）1有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄本（有職業(yè)暴露的案例分析及改進意見，可以記錄在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上）（A級）1各種消毒用品的有效期監(jiān)測本（定期）1各種消毒記錄1實驗室廢棄物、廢水的處理責任人明確（）1實驗室廢棄物、廢水定期檢查登記本，依結(jié)果進行整改（B級）1微生物實驗室菌（毒）種專人管理（）。2臨床化學、免疫學、血液學、和凝血實驗的質(zhì)量控制流程2血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程2細菌、分枝桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程 尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程3臨床檢驗項目標準操作規(guī)程3檢驗儀器的標準操作、維修規(guī)程。2實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有對標本的采集、運輸、接受等有監(jiān)管流程與記錄。2質(zhì)量與安全管理小組的職責，工作計劃，質(zhì)量體系文件2實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制定標本采集運輸指南。第一篇：檢驗科二甲復審準備材料檢驗科二甲復審準備材料：一、規(guī)章制度《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》新項目審批及實施流程實驗室安全管理制度和流程（各場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準則）檢驗科各崗位職責實驗室生物安全工作流程易燃、易爆物品的儲存使用制度各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案（包括應急措施及處理流程）消毒制度標本溢灑處理流程實驗室廢棄物、廢水的處理流程1微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程1微生物實驗室菌（毒）種應急預案1化學危險品的管理制度1化學危險品溢出與暴露的應急預案。1檢驗報告雙簽字制度1檢驗科復查制度1檢驗報告單書寫制度1檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度1試劑與校準品管理制度 試劑與校準品使用登記制度2試劑與校準品專門管理，明確的崗位職責。2實驗室標本接受、拒收標準與流程。（根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施）2實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。3新項目實施后的跟蹤、聽取臨床對新項目設置后合理性意見，改進項目管理二、科內(nèi)準備材料檢驗科質(zhì)量與安全管理小組記錄本（要有安全記錄）安全制度與流程管理培訓記錄。1微生物實驗室菌（毒）種樣品收集、取用有相應的過程記錄（登記本）。（A級）1建立化學危險品清單和安全數(shù)據(jù)表。（A級）2培訓及考核記錄完整，有授權(quán)的人員定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。2檢驗科標本分析前不合格標本登記本2檢驗科檢驗報告單自查記錄本（定期）2檢驗科標本接受和拒收記錄。2儲存標本冰箱溫度檢測登記本（每46小時登記一次）2檢驗科標本交接記錄2專人負責儀器設備保養(yǎng)、定期校準、維護與管理記錄三、科內(nèi)達標情況本院不能提供特殊檢驗項目，可以委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務，或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報時限等保證條款。（B級）每季度向臨床科室通報細菌耐藥情況（A級）每半年向臨床征求對項目設置的合理性，持續(xù)改進。儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。新項目開展符合規(guī)范，審批資料完整。相關人員對暴露后的應急預案措施及處置流程知曉率100%。1實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標志。（A級）1設置有結(jié)核監(jiān)測實驗室，則應至少達到P2實驗室標準。（2）配備洗眼器、沖淋裝置、及其其他急救設施及耗材，并保證以上設施科正常工作。（4）如果開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素是患者和工作人員的安全性。根據(jù)實驗室等級設置個人防護，能有效執(zhí)行。（B級）設置專門的儲藏室、儲藏柜。醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)；大型生化分析儀操作人員持證上崗；（C級）；科室負責人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職務（A級）。（檢驗科）1選擇并授權(quán)具有相關資質(zhì)、經(jīng)驗豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務能力的人員負責檢驗全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。（C級）開展室內(nèi)質(zhì)評與室間質(zhì)評，保證檢驗質(zhì)量。（A級）。（C級）。保留相關的復檢記錄。時限符合率≥90%。（可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全 小組記錄本上）2檢驗報告單格式規(guī)范，統(tǒng)一：有書寫制度；報告單提供中文或中英文對照的監(jiān)測項目名稱；檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分的患者信息、標本類型。（C級）檢驗報告合格率≥95%。2定期對咨詢情況和溝通信息進行總結(jié)分析，針對共性問題，進行培訓。2試劑與校準品全部符合法規(guī)規(guī)定的國家標準，獲得相應的批準文號；醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法；有使用登記制度；無因試劑和校準品管理問題影響檢驗結(jié)果的準確性的情況發(fā)生（A級）2構(gòu)建本科質(zhì)量與安全管理小組，（有科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成，可以覆蓋各實驗室）；質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施；建立質(zhì)量體系文件（質(zhì)量手冊、程序文件、標準操作規(guī)范和記錄表格等）；有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標（并定期進行量化評估）；質(zhì)量與安全小組人員知曉本崗位職責100%。2對標本全程跟蹤、檢驗結(jié)果回報時間（TAT）明確可查。（A級）；標本交接記錄完整，標本保存符合規(guī)范。3室內(nèi)質(zhì)控重點項目：采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定實驗中的錯誤檢驗結(jié)果；病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄；對未知標本進行血清學監(jiān)測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。（B級）室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整（A級）3有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施，持續(xù)改進。室間質(zhì)量評價及能力驗證活動應覆蓋實驗室內(nèi)全部檢測項目及不同標本類型。（A級）3明確無法提供相應評價的項目目錄/清單；對無法提供相應評價計劃的項目，應有替代評估方案。3儀器設備規(guī)范操作合格率≥95%。3對所有POCT項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評，對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，有工作記錄；定期對POCT結(jié)果進行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點之間的比對，并明確比對的允許偏倚。（A級）。4提供自助取化驗報告單系統(tǒng)；標本使用條形碼管理（B級）4實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。（）職能部門對開展新項目監(jiān)管及記錄。（B級）院感科對各種消毒用品的有效期監(jiān)測本（定期）、各種消毒記錄的檢查、分析、反饋、整 改（B級）（）院感科對微生物實驗室菌（毒）種專人管理、收集、取用、應急預案監(jiān)管記錄，改進措 施。（）醫(yī)務處對檢驗報告單監(jiān)督檢查、反饋、落實整改情況。病案的準備要求；（技術(shù)指標、輸血、死亡、會診、三級查房、新技術(shù)項目、住院超過30天、非計劃再次手術(shù)、三級以上手術(shù)等病案）：A、科室保留12份以上要求的專項完整病案。B、從現(xiàn)在開始病案必須嚴格要求過關。二、人民醫(yī)院科室管理文檔規(guī)范科室所有文件必須按照醫(yī)院制定的統(tǒng)一格式進行記錄。如果同一記錄出現(xiàn)多頁時，必須插入頁碼，頁碼格式為“頁碼”，居中。當同一文檔超過一個文件盒盛裝時，文件盒標簽需標明序號。文中層次第一層為“一、”，第二層為“（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2個字符用標識“附件”，字號為三號，后標全角冒號和名稱。成文時間及印章：成文時間用漢字將年、月、日標全，“零”寫成“0”?？剖翼毎捶侗局贫ǜ魑募A的封面及文件資料目錄。1本規(guī)定由二甲辦公室解釋和補充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發(fā)現(xiàn)問題時，請及時與二甲辦公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的過程中持續(xù)改進我們的工作。②科室中長期發(fā)展規(guī)范。必須包括2013年和2014年。⑤科室制定的獎懲制度。3號文件盒：交接班記錄本交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項，不能寫“無特殊交班。5號文件盒：死亡討論記錄盒凡死亡病例，應在患者死亡一周內(nèi)進行死亡病例討論。6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應有：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《術(shù)前術(shù)后討論制度》②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記7號文件盒：危急值登記盒①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報告相關規(guī)定》、《危急值報告制度》②危急值報告制度管理小組 ③危急值報告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進記錄包括培訓記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄（2）上級下發(fā)的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進記錄 培訓、簽名、課件—：（有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。（C)明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責與分工，有多