【正文】 管鏡等多種設(shè)備，完善了醫(yī)院功能，提高了醫(yī)院服務(wù)水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫(yī)院、省人民醫(yī)院、鄭大一附院等上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),進(jìn)一步提高了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)隊伍的整體水平，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。堅持每月一次的院長行政查房，重點內(nèi)容為學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全。為確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，對生活、醫(yī)用垃圾做到分類處理，嚴(yán)格落實醫(yī)療廢物處理制度。（六）嚴(yán)格監(jiān)督管理，提高行風(fēng)建設(shè)水平為了杜絕商業(yè)賄賂和不良行風(fēng)事件的發(fā)生，在設(shè)備、藥品、耗材、辦公用品采購以及工程建設(shè)等工作中，嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)競標(biāo)制度，紀(jì)檢和審計人員全程參與與監(jiān)管。三、迎接評審所做的工作（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評醫(yī)院專門成立院長、書記掛帥的迎評領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)療副院長牽頭，抽調(diào)強有力人員成立了“等級醫(yī)院評審迎檢辦公室”，確立了“以評促建、全面提高，夯實基礎(chǔ)、保障發(fā)展”的參評目標(biāo)。同時，我們狠抓核心制度執(zhí)行，迎評各專業(yè)小組定期深入科室開展監(jiān)督檢查和質(zhì)量考核，對于因不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)而出現(xiàn)問題的人，給與嚴(yán)肅處理。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩評價醫(yī)院各項工作，以實現(xiàn)科學(xué)管理促進(jìn)醫(yī)院綜合實力的提高，為實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)奠定堅實基礎(chǔ)。（1）《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》(2011 年版)；（2）2017 年醫(yī)療核心制度（18 項）落實年相關(guān)要求；（3）支撐材料時間要求：自 2013 年 5 月要體現(xiàn)內(nèi)容的更新不連續(xù)性（所有內(nèi)容均要標(biāo)注更新時間）。（1）各種考核標(biāo)準(zhǔn)不質(zhì)控指標(biāo)體系（）（2）科室質(zhì)量不安全管理小組名單及職責(zé)()（3）科室質(zhì)量控制方案（）（4）質(zhì)量控制小組工作記錄（必須有原始記錄本，每月上交內(nèi)容電子版留存）（5）職能科室各種檢查反饋表單（紙質(zhì)版原件、通過 OA 反饋內(nèi)容導(dǎo)出電子版留存）（6）反映科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的記錄表單若干（7）質(zhì)量控制信息反饋的記錄表單若干（8）臨床路徑管理工作記錄、信息登記不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)（9）單病種質(zhì)量管理工作記錄不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)（部分科室）（10）抗菌藥物合理應(yīng)用管理（科室培訓(xùn)不整改，整改后效果）（11）病案質(zhì)量管理（對新入科人員的電子病歷使用及病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)不指導(dǎo)，規(guī)范病歷書寫人員資質(zhì)，定期科室自查病歷質(zhì)量并改進(jìn)或?qū)︶t(yī)務(wù)部、病案室檢查的病歷進(jìn)行整改反饋等）（12）重點患者管理：1）非計劃再手術(shù)患者管理：非計劃再手術(shù)患者上報表（模板）非計劃再手術(shù)上報數(shù)量科室匯總表（至少每半年）非計劃再手術(shù)患者情況匯總分析（至少每半年）2）住院超 30 天患者管理：住院超 30 天患者上報表（模板）住院超 30 天患者匯總表（至少每半年）住院超 30 天患者匯總分析（至少每半年）3）出院患者隨訪管理：（科室原始記錄本）科室住院患者隨訪登記本（科室重點患者）科室住院患者隨訪匯總情況分析（至少每半年）4）死亡病例認(rèn)論（科室原始記錄本）5）疑難危重病例認(rèn)論（科室原始記錄本）6）丌良事件上報管理：科室丌良事件上報匯總表（至少每半年）科室丌良事件上報情況匯總、分析（至少每半年）科室質(zhì)量不安全管理小組活勱該項內(nèi)容是必查項目：系上次評審的存在問題（1）科室質(zhì)控小組組成人員：（人員變勱、更新）科室質(zhì)量管理架構(gòu)；（2）醫(yī)院質(zhì)控小組活勱相關(guān)規(guī)定（最新版內(nèi)審員知曉率？）（3）質(zhì)控小組活勱計劃及內(nèi)容；（4）科室質(zhì)量指標(biāo)一覽表及科室指標(biāo)完成情況；（5）質(zhì)控小組活勱原始記錄、上報流程。醫(yī)院占地面積XX萬平方米，建筑面積XX萬平方米，開放床位XX張。近幾年來，醫(yī)院先后購臵了64排螺旋CT、直線加速器、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機制。三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級評審與日常工作有機結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項日常工作中。市醫(yī)學(xué)會內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔(dān)任，醫(yī)學(xué)會定期邀請省、市和我院專家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動了基層衛(wèi)生水平的提升。醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強。（三）、強化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高 醫(yī)院堅持質(zhì)量強院，不斷增強為患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進(jìn)一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。加強以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎懲。實行了臨床科室、職能科室、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)三級醫(yī)患糾紛隱患預(yù)警，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強了醫(yī)務(wù)人員的法律意識、安全意識，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。近三年來，醫(yī)院獲得國家發(fā)明專利XX項，實用新型專利XX項，XX項成果通過省市級鑒定，獲得市科技進(jìn)步獎XX項。加強重點科室管理，確保院感質(zhì)量安全。加強對醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院建立了護理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進(jìn)，實行了護理聘用人員分層次考核。按規(guī)定報告不良反應(yīng)，全面落實質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥。在醫(yī)院的發(fā)展歷程中，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)”為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計了院徽、院標(biāo)，創(chuàng)作了醫(yī)院院歌，每年都舉辦新春文藝晚會、慶“”護士節(jié)文藝演出、演講比賽、體育比賽、讀書征文等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。通過院務(wù)公開欄、網(wǎng)站、電子顯示屏、投訴信箱、電話等形式，公開醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)務(wù)人員信息、行業(yè)作風(fēng)情況，征求患者和職工意見和建議，讓職工都參與到醫(yī)院發(fā)展中來。四是做好財務(wù)后勤保障，營造安全就醫(yī)環(huán)境。三、自評情況及自評中發(fā)現(xiàn)的問題自迎評工作開展以來，我們對照標(biāo)準(zhǔn)查不足，對照先進(jìn)找差距，在不斷的改進(jìn)和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給醫(yī)院帶來的巨大變化，醫(yī)院的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進(jìn)了各項工作的全面提升。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長效機制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項工作再上一個新臺階。定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理組會議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量管理等的相關(guān)問題。在自查自評的基礎(chǔ)上，邊查邊整改，把質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為衡量工作的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。檢查要仔細(xì)。操作要規(guī)范。等級醫(yī)院評審活動相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)成效、便民服務(wù)措施的資料有： ；。制度要嚴(yán)格。在不斷學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，我科總結(jié)了迎評工作的八要：說話要注意。實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。而更重要的是，借這股東風(fēng)，只要我們嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求去做，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范我們的診療服務(wù)行為，以此為新起點，我科發(fā)展建設(shè)又將迎來一個新的發(fā)展時期。我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)