【正文】 屬交代病情。(3)下肢功能不良：肌肉無力、周圍神經(jīng)疾病。(7)藥物因素：利尿劑、緩瀉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗精神病藥物、麻醉鎮(zhèn)痛劑等。(3)廁所/浴室地面濕滑、缺乏扶手。其他因素(1)嬰幼兒。護(hù)士長召集全科護(hù)士討論、評估、分析，提出整改措施，填寫《護(hù)理不良事件上報表》并上報。2)盡可能將有跌倒傾向的高?；颊叽参话才趴拷o(hù)士站(3)放置床欄。(8)指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺的方法。當(dāng)您需要協(xié)助而又無家屬在旁時，請立即按呼叫器通知護(hù)理人員。當(dāng)您照顧的患者有躁動不安、意識不清時，請將床欄拉起，并予以約束保護(hù)。如廁時，應(yīng)有家屬陪伴，如有緊急事故，及時呼叫醫(yī)護(hù)人員。加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。向患者了解當(dāng)時摔倒的情景，分析避免對患者造成損傷。二、預(yù)案一旦患者不慎墜床時，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者墜床時的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。協(xié)助醫(yī)生通知家屬并交代病情，解釋應(yīng)用保護(hù)性約束工具的目的、使用方法和注意事項(xiàng)，取得家屬合作?；颊咄獬龌蛲獬霾粴w應(yīng)急預(yù)案加強(qiáng)巡視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)住院患者不知去向時，應(yīng)立即與患者家屬取得聯(lián)系，明確去向。2人共同清理患者用物，登記并妥善保管。做好必要的防范措施，包括沒收銳利的物品、鎖好門窗、保管好危險藥品等，防止發(fā)生意外。評估患者的意識、瞳孔及生命體征，有搶救指征的，實(shí)施現(xiàn)場急救，同時注意保護(hù)現(xiàn)場；確定患者已死亡，保護(hù)現(xiàn)場（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場）。安撫其他患者，維護(hù)病區(qū)秩序。若患者出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、滴液不暢等情況應(yīng)立即告訴護(hù)士，給予及時處理。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，加強(qiáng)床邊填寫《護(hù)理不良事件上報表》并上報。如果患者出現(xiàn)過激行為時，應(yīng)立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門協(xié)助處理，并考慮對患者采取身體束縛，以防發(fā)生意外。立即報告值班醫(yī)生及護(hù)士長，并遵醫(yī)囑給藥，情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵龋匾獣r進(jìn)行心肺復(fù)蘇。必要時將封存的輸液器和藥液與同類批號的液體、輸液器一同送相關(guān)部門檢驗(yàn)。密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物，配合醫(yī)生做好搶救工作。認(rèn)真記錄患者搶救過程。先用生理鹽水引導(dǎo)穿刺，確定針頭在血管內(nèi)再輸注刺激性藥物，并妥善固定，輸注完畢再用生理鹽水沖注后拔交接。局部水泡，皮膚發(fā)黑變硬。靜脈血管因抗癌藥物毒性刺激，可出現(xiàn)癟陷、硬化，管腔喪失彈性，而使血管脆性及通透性增加。三、病人宣教使用中心靜脈給藥可有效避免靜脈炎的發(fā)生，向患者交待高危藥物選擇中心靜脈置管的好處，以取得配合。四、血管的選擇提高靜脈穿刺一次成功率，避免在一根血管上反復(fù)穿刺。這些部位有細(xì)小的肌腱韌帶，一旦發(fā)生藥物外滲造成損傷，將難以處理。然后貼敷透明水膠體敷料，密切觀察。在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈，這樣會損傷靜脈完整性，并導(dǎo)致破損，穿刺成功要求保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。固定留置針使用透明敷貼，便于觀察注射部位有無異常。輸注藥物過程中半小時觀察一次，異常情況及時記錄。拔針后壓迫針眼。但奧沙利鉑及長春新堿類化療藥不宜冰敷。局部處理：(1)如未形成水泡，未破皮，可選傳統(tǒng)方法如濕潤燒傷膏、肝素鈉軟膏、百多邦外涂，也可選現(xiàn)代新型敷料如賽膚潤、水膠體敷料(片劑、糊劑)、水凝膠片劑，原理是保濕，保護(hù)細(xì)胞的生理環(huán)境，減少損傷。需要說明的是：藥物外滲后組織損傷會有一個炎性反應(yīng)期，大概13天，所以通常有水腫，72小時內(nèi)的水腫可以不做處理，即使?jié)穹笠膊粫忻黠@效果。密切觀察局部病情變化，加強(qiáng)床邊交接班，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。MMC：①10％硫代硫酸鈉4ml與注射用水6ml混合，靜脈、皮下各注射5ml；②維生素C 1ml(50mg/m1)，靜脈注射。若為一般過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥后繼續(xù)觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。按要求填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，上報輸血科。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。使用麻醉、I類精神藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿并交回藥房。導(dǎo)管滑脫的防范、應(yīng)急預(yù)案一、防范措施(一)各種導(dǎo)管須妥善固定，保持適度的松緊。胸管、腹腔負(fù)壓引流管：選擇適合患者的胸帶/腹帶，妥善固定引流管。使用機(jī)械通氣的患者，在病情允許的情況下，護(hù)理操作時盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而脫管。(五)如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時應(yīng)及時更換處理。(八)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，所有導(dǎo)管必須實(shí)行床頭交接，交接雙方應(yīng)對患者的導(dǎo)管逐一查看是否在位、有無滲血及脫出，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的充盈度等。(三)一旦發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)管意外脫管，應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，并請旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。氣管插管或者套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案及流程發(fā)現(xiàn)患者氣管插管或者套管意外脫管，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，請旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生。重新置管后，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)并連接呼吸機(jī)，固定氣管插管并記錄插管深度。討論分析脫管的原因，采取針對性防范措施，避免同樣情況再次發(fā)生。(三)如患者需要使用熱水袋時，必須裝入套(袋)內(nèi)使用。(五)加強(qiáng)巡視，對于生活自理能力欠缺的患者應(yīng)主動幫助取用熱水瓶，以防止不慎打翻熱水瓶燙傷患者。一、防范措施維持好病房秩序，對可疑人員進(jìn)行詢問。通注意創(chuàng)面的處理，避免感染。(二)正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗(yàn)陽性者禁用。(五)抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價降低，影響治療效果。(二)一般過敏反應(yīng)，按醫(yī)囑對癥處理、用藥，加強(qiáng)病情觀察，做好安撫和解釋工作。(五)遵醫(yī)囑給予地塞米松510mg靜脈注射，或氫化考地松100200mg加5%～10%葡萄糖液體中靜脈滴注。(九)及時、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。若周圍靜脈穿刺失敗，可行中心靜脈穿刺置管術(shù)或經(jīng)外周中心靜脈穿刺置管術(shù)，必要時可行靜脈切開術(shù)。若靜脈穿刺置管仍不成功，請醫(yī)生實(shí)施靜脈切開術(shù)。病歷丟失的應(yīng)急預(yù)案及流程病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。及時建立病歷管理制度，專人管理，定點(diǎn)放置，提高防范意識。發(fā)現(xiàn)病歷丟失，報告科主任、護(hù)士長、醫(yī)務(wù)部。配合警方現(xiàn)場勘察。護(hù)理人員將事件發(fā)生的時間、經(jīng)過及其他的特殊情況，準(zhǔn)確地記錄于護(hù)理記錄單上并書寫報告交有關(guān)科室。在涉及醫(yī)療爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。搶救中盡快建立靜脈通道，確保搶救用藥。若周圍靜脈穿刺還有較大的成功率，請院內(nèi)靜脈輸液小組會診，盡快再次選擇合適的血管進(jìn)行穿刺。三、流程對可疑人員進(jìn)行詢問→做好安全工作→向患者介紹安全知識→保管好貴重物品及現(xiàn)金→發(fā)生失竊→做好現(xiàn)場保護(hù)工作→通知保衛(wèi)科或者院總值班→協(xié)助做好偵破工作搶救時無法完成靜脈穿刺時應(yīng)急預(yù)案及流程周圍靜脈穿刺是臨床應(yīng)用最廣泛、最基本的護(hù)理技術(shù)操作之一，也是臨床治療、搶救病人的重要給藥途徑之一。(七)按醫(yī)囑快速、準(zhǔn)確應(yīng)用激素、呼吸興奮劑、血管活性藥物、抗組織胺類藥物等，并做好記錄。(四)遵醫(yī)囑皮下注射鹽酸腎上腺素lml，小兒酌減。(七)藥物過敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察20～30min，用藥過程中加強(qiáng)巡視，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。同時在該患者醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌注明過敏藥物名稱，懸掛藥物過敏標(biāo)志，并告知患者及其家屬?？剖矣懻摲治霾⑻顚憽恫涣际录蠄蟊怼?，48小時內(nèi)上報護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部。介紹住院須知時向患者介紹安全知識，保管好貴重物品及現(xiàn)金。三、應(yīng)急預(yù)案一旦發(fā)現(xiàn)患者有燙傷發(fā)生時，應(yīng)立即匯報值班醫(yī)生和護(hù)士長。每30min巡視一次，觀察熱水袋有無漏水及皮膚情況，并做好交接班工作。二、防范措施(一)加強(qiáng)入院護(hù)理評估和入院宣教工作，將有關(guān)防燙傷的事項(xiàng)告知患者及家屬，以取得他們的理解和支持。配合醫(yī)生抽血查動脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。無自主呼吸患者，如氣管切開時間較長，已形成竇道者，立即更換套管重新置管。(五)氣管插管或套管意外脫管者詳見《氣管插管或套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案》。二、預(yù)案(一)各類導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，兩名護(hù)士共同完成翻身、擦身、更換床單、搬動等護(hù)理操作，以防導(dǎo)管滑脫。(六)對神志清楚的患者，應(yīng)宣教置管的目的、重要性及脫管的危害性，并安慰患者，以取得患者的主動配合，特別是不能耐受氣管插管或氣管切開者。(三)煩躁不安、躁動及意識障礙者，應(yīng)酌情使用保護(hù)性約束工具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，護(hù)士應(yīng)向陪護(hù)者實(shí)施告知宣教，嚴(yán)禁陪護(hù)者擅自解開約束。腦室引流管的細(xì)管應(yīng)盤旋一圈固定于頭部后再連接引流瓶。固定帶應(yīng)以能伸進(jìn)一指為宜，過松易引起管道脫落，過緊會妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。做好搶救記錄，逐級上報。病情嚴(yán)重時準(zhǔn)備好搶救藥品及物品并給予吸氧。1化療藥物外滲直徑≥5cm時，填寫《護(hù)理不良事件上報表》并上報八、化療藥物分類及解毒劑根據(jù)化療藥物引起組織損傷的程度將其分為：(1)可引起組織壞死——氮芥（HN2）、阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）、長春新堿（VCR）(2)可引起灼傷、刺激一一達(dá)卡巴嗪（DTIC）、依托泊苷（VP16）(3)無明顯刺激——環(huán)磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、博來霉素（BLM）、5氟尿嘧啶（5FU）、阿糖胞嘧啶（ARAC）、順鉑（DDP）化療藥物解毒劑：ADM：氫化考的松50mg～200mg，靜脈注射、皮下注射或局部外敷。及時評估患者局部皮膚顏色、溫度和疼痛性質(zhì)。抬高患肢禁止靜脈注射，患處勿受壓。對強(qiáng)刺激性藥物(如發(fā)泡類化療藥)外滲建議局部封閉q8h，連續(xù)3天。在靜脈給藥部位盡量抽吸，以盡可能除去殘留藥液，通知值班醫(yī)生及護(hù)士長。在輸注藥物完畢后，應(yīng)繼續(xù)輸入生理鹽水或5%葡萄糖液后方可拔針。五、藥物輸注的觀察建立靜脈通道后，應(yīng)先用生理鹽水加壓快速沖入，針尖處無軟硬度變化、靜脈回血通暢無外滲表現(xiàn)后再接含有化療藥物的輸液袋或注射器，妥善固定。如果外周靜脈選取有困難，可行深靜脈插管給藥。因乳癌病人腋窩淋巴結(jié)清掃，靜脈回流受阻，靜脈壓升高，血液淤滯易造成滲漏。泡的完整性，選擇透明水膠體敷料黏貼，至少一周后撕除，讓水泡自然吸收。穿刺部位的選擇為；前臂手背手腕肘窩。操作時囑病人身著寬松外衣，輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血液回流，造成藥液外滲。②血管選擇不當(dāng)：選用的局部血管有病變(如淋巴水腫、曾接受化療)的肢體，或選用了有靜脈炎的靜脈，由于血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。二、外滲原因藥物毒性對血管的損傷。外周用化療藥物參照《化療藥物外滲的防范、應(yīng)急預(yù)案及流程》。刺激性藥物外滲的防范應(yīng)急預(yù)案輸注刺激性藥物前，護(hù)士應(yīng)告之患者及家屬輸注目的、注意事項(xiàng)等，以取得理解和配合。加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入20%30%的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。認(rèn)真記錄護(hù)理病情變化及搶救過程。立即將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。嚴(yán)密觀察患者的生命體征，做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑給予藥物治療或送專科醫(yī)院治療。同時采取安全保護(hù)措施，以免患者自傷或傷及他人。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視觀察輸注局部有無燒灼感、腫痛、外滲以及藥物的不良反應(yīng)等情況，并做好護(hù)理記錄。護(hù)士長召集全科護(hù)士討論、評估、分析，提出整改措施，針。協(xié)助值班醫(yī)生通知家屬，并做好安撫工作。加強(qiáng)病房巡視，重點(diǎn)交接班并做好護(hù)理記錄。有自殺傾向