醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定辦法(文件)
【正文】 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的情況實(shí)施考核，在此基礎(chǔ)上依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和考核結(jié)果，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定為不同的信用等級，并實(shí)行分級管理。（考核量化標(biāo)準(zhǔn)見附件2）（一）評定原則定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定遵循公開、公平、公正原則。2．建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理組織、制度及其他基礎(chǔ)管理情況。6．參保病人醫(yī)療費(fèi)總體自費(fèi)率及門診就醫(yī)參保病人住院率的情況。10．藥品質(zhì)量管理情況。（四）評定程序評定工作按以下程序辦理：1．考核：市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭組織部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專家、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、社會監(jiān)督員等，對相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場考核及病案資料考核，考核結(jié)果由考核與被考核雙方負(fù)責(zé)人簽名確認(rèn)。五、分級管理辦法市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級實(shí)施不同的管理措施：（一）“AAA”級1．被評為“AAA” 級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)標(biāo)牌。（二）“AA”級1．參保病人辦理轉(zhuǎn)院、同一疾病十五天內(nèi)二次返院等業(yè)務(wù)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)上申請辦理，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案和確認(rèn)。2．每年除定期進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)考核外，不定期地進(jìn)行抽檢，并根據(jù)情況實(shí)行重點(diǎn)考核。對被通報(bào)批評、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予降低信用等級的處理，2年內(nèi)不再評為“AAA”級或“AA”級。根據(jù)xxxx號文件要求，認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)了《xx市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。為加強(qiáng)手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對參加手術(shù)人員進(jìn)行了理論考試和手術(shù)觀摩。對住院病歷進(jìn)行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。多年來一直實(shí)行住院病人免費(fèi)發(fā)小米稀飯，對患者護(hù)理服務(wù)熱心，護(hù)理細(xì)心，操作精心，解答耐心。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，每日費(fèi)用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處，讓參保人明明白白消費(fèi)。二、在接診參保人員時(shí)，認(rèn)真核對其《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》和IC卡，做到“人、證、卡”三相符，非醫(yī)保人員不得冒用參保人員卡證進(jìn)行門診，并向參保人員提交收費(fèi)清單。四、在日常門診工作中，建立明確的崗位責(zé)任制，完善各種醫(yī)療、護(hù)理操作常規(guī)及首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，門診人員一律佩戴胸卡上崗。七、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市的有關(guān)藥品和醫(yī)療收費(fèi)的政策和價(jià)格規(guī)定，不得擅自另立收費(fèi)項(xiàng)目，分解收費(fèi)，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)，認(rèn)真書寫門診病歷，處方及門診就診登記薄，對病員做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，對疑重病員不能確診的，及時(shí)動員其去上級醫(yī)院診治。要堅(jiān)持因病施治，合理用藥。一、認(rèn)真學(xué)習(xí)黨和國家一系列法律法規(guī)，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)人員的思想素質(zhì)。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例控制在15%以下。通過一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。加強(qiáng)婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實(shí)行一醫(yī)一患一診室，充分保護(hù)患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。五是強(qiáng)化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參保患者就醫(yī)購藥；設(shè)立醫(yī)保患者掛號、結(jié)算等專用窗口。我院歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進(jìn)行研究部署，定期對醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。上述意見實(shí)施過程中如有問題，請及時(shí)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。（四）經(jīng)考評，信用等級評定不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門給予暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)或不續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的處理。3．醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的其他優(yōu)惠措施。3．在無投訴的前提下，次年減少醫(yī)療保險(xiǎn)考核次數(shù)，采取自我約束為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行監(jiān)督管理。
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