醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定辦法(完整版)
【正文】 每評審中量化考核分數(shù)處于最后5名的提出通報批評，連續(xù)兩年處于倒數(shù)第一名的，來年各級經(jīng)辦機構(gòu)均不得續(xù)簽協(xié)議，間隔期不得少于一年。（六）管理：各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對獲得不同信用等級的醫(yī)療機構(gòu)，實施分級管理。第三章 評定組織與程序第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定分為申請、審核、評定、公示、公布和管理等程序。第八條 為了使評價工作科學、合理、規(guī)范，評價工作采取定性與定量相結(jié)合、年終檢查與日常檢查相結(jié)合、專項檢查和抽查相結(jié)合、網(wǎng)上檢查與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方法進行。第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定工作，堅持公開、公平、公正的原則。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用檔案，定期向媒體公布定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級評定情況，并可以向社會提供查詢服務(wù)，以建立誠信社會環(huán)境。第四章 信用等級管理第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級管理納入與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中。第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定內(nèi)容包括醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量及管理指標。第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行信用等級的評定，在同一定點等級范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)開展，以公開、公正、公平為原則，按照統(tǒng)一的標準和程序進行。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過媒體向社會公布評定結(jié)果。定點醫(yī)療機構(gòu)在日常服務(wù)中出現(xiàn)重大違規(guī)行為的，信用等級評定中有弄虛作假行為的，或媒體披露后經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)查實的重大違規(guī)行為，在評定中直接確定為B級。第二十條 本辦法自2009年1月1日起執(zhí)行。第六條 成立榆林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)等級評定組，組成人員包括：醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作人員。第十一條 評價結(jié)果實行動態(tài)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)評價分級從A級起步，A級每年評價一次。（四）公示：每年5月底前，省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將上全省定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定結(jié)果在省級媒體、省人力資源和社會保障廳門戶網(wǎng)站上公示。（三）簡化醫(yī)療保險費用審核和結(jié)算程序，縮短與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期，具有優(yōu)先結(jié)算權(quán)；（四）全額支付結(jié)算費用，不預留保證金，并給予本定點機構(gòu)超定額部分中心分擔比例上浮10%作為獎勵；（五）可優(yōu)先作為省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地安置人員就醫(yī)）的定點醫(yī)療機構(gòu)；（六）可優(yōu)先作為門診特殊慢性病的定點醫(yī)療機構(gòu)；（七）爭取財政專項資金予以表彰獎勵；（八）連續(xù)兩年被評為AAA級得定點醫(yī)療機構(gòu)，第三年可做為誠信、免檢單位，醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議自動續(xù)簽一年。第二十二條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定權(quán)限和程序做好等級評定工作，有關(guān)人員不得擅自公布或泄露定點醫(yī)療機構(gòu)評級情況?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：一、總體目標根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的要求，通過對我市定點醫(yī)療機構(gòu)遵守醫(yī)療保險政策法規(guī)和履行醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的情況實施考核，在此基礎(chǔ)上依據(jù)相關(guān)標準和考核結(jié)果，將定點醫(yī)療機構(gòu)分別確定為不同的信用等級，并實行分級管理。2．建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理組織、制度及其他基礎(chǔ)管理情況。10．藥品質(zhì)量管理情況。五、分級管理辦法市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級實施不同的管理措施：（一）“AAA”級1．被評為“AAA” 級的定點醫(yī)療機構(gòu)，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)頒發(fā)標牌。2．每年除定期進行醫(yī)療保險考核外，不定期地進行抽檢，并根據(jù)情況實行重點考核。根據(jù)xxxx號文件要求，認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、高度重視，加強領(lǐng)導，完善醫(yī)保管理責任體系接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導為組長，以分管領(lǐng)導為副組長的自查領(lǐng)導小組，對照有關(guān)標準，查找不足，積極整改。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。二、在接診參保人員時，認真核對其《醫(yī)療保險病歷》和IC卡，做到“人、證、卡”三相符，非醫(yī)保人員不得冒用參保人員卡證進行門診，并向參保人員提交收費清單。七、嚴格執(zhí)行國家、省和市的有關(guān)藥品和醫(yī)療收費的政策和價格規(guī)定，不得擅自另立收費項目，分解收費，超標準收費和重復收費。要堅持因病施治，合理用藥。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項目費用占總費用的比例控制在15%以下。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。（四）經(jīng)考評，信用等級評定不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，市醫(yī)療保險管理部門給予暫停其醫(yī)療保險服務(wù)或不續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的處理。3．在無投訴的前提下，次年減少醫(yī)療保險考核次數(shù)，采取自我約束為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進行監(jiān)督管理。
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