醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定辦法-wenkub
2024-10-08 04 本頁面
【正文】 式進(jìn)行監(jiān)督管理；（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色科室、重點(diǎn)學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價(jià)格合理的新項(xiàng)目、新技術(shù)給予優(yōu)先審批。（六）管理：各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)獲得不同信用等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施分級(jí)管理。嚴(yán)格按照《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》組織有關(guān)部門和人員成立專家組進(jìn)行評(píng)定，按照評(píng)定分值和規(guī)定比例確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)定等級(jí)，并于次年1月20日前，完成上的評(píng)定上報(bào)工作。第三章 評(píng)定組織與程序第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定分為申請(qǐng)、審核、評(píng)定、公示、公布和管理等程序。第十條 評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)行總量控制，按照人社部確定的數(shù)量控制標(biāo)準(zhǔn),AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)數(shù)，原則上不超過本地二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的2%、10%、20%。第八條 為了使評(píng)價(jià)工作科學(xué)、合理、規(guī)范，評(píng)價(jià)工作采取定性與定量相結(jié)合、年終檢查與日常檢查相結(jié)合、專項(xiàng)檢查和抽查相結(jié)合、網(wǎng)上檢查與現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的方法進(jìn)行。第五條 本辦法適用于經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定資格，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定。第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定工作，堅(jiān)持公開、公平、公正的原則。第十九條 本辦法由自貢市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用檔案，定期向媒體公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)定情況，并可以向社會(huì)提供查詢服務(wù)，以建立誠信社會(huì)環(huán)境。B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接上調(diào)為AAA級(jí)，AAA級(jí)可直接下調(diào)為B級(jí)。第四章 信用等級(jí)管理第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)管理納入與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中。（四）公布。第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量及管理指標(biāo)。第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級(jí)評(píng)定是以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況和年度考核為主要依據(jù)，通過評(píng)估確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)AAA、AA、A和B四個(gè)信用等級(jí)，并實(shí)施分類管理的工作過程。第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級(jí)的評(píng)定，在同一定點(diǎn)等級(jí)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，以公開、公正、公平為原則，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行。（一）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量評(píng)分內(nèi)容：醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)管理；藥品管理情況；合理收費(fèi)情況；醫(yī)療管理情況；計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理情況；其它。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過媒體向社會(huì)公布評(píng)定結(jié)果。對(duì)于信用等級(jí)較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取適當(dāng)減少監(jiān)督檢查次數(shù)、新項(xiàng)目（技術(shù)）優(yōu)先準(zhǔn)入、提高年度考核得分等方式，予以獎(jiǎng)勵(lì)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常服務(wù)中出現(xiàn)重大違規(guī)行為的，信用等級(jí)評(píng)定中有弄虛作假行為的，或媒體披露后經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查實(shí)的重大違規(guī)行為，在評(píng)定中直接確定為B級(jí)。第十七條 未按規(guī)定權(quán)限和程序評(píng)定完畢，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人不得擅自將信用等級(jí)的評(píng)定情況和有關(guān)評(píng)定資料向社會(huì)公布或泄露給他人。第二十條 本辦法自2009年1月1日起執(zhí)行。依據(jù)衛(wèi)生部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)），在全市二級(jí)及二級(jí)以上、醫(yī)保住院結(jié)算人次超過100人次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行評(píng)定。第六條 成立榆林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定組，組成人員包括：醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員。第九條 建立榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，其內(nèi)容主要包括：（一）《榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》）（二）《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)參保人員滿意度調(diào)查表》。第十一條 評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)分級(jí)從A級(jí)起步，A級(jí)每年評(píng)價(jià)一次。（一）申請(qǐng)：市醫(yī)保中心在每年10月底前，集中組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參加分級(jí)評(píng)定，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)書、自評(píng)報(bào)告等相關(guān)材料，截止時(shí)間為每9月底前（市醫(yī)保中心受理三級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)，縣區(qū)醫(yī)保中心受理二級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)）。（四）公示：每年5月底前，省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將上全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定結(jié)果在省級(jí)媒體、省人力資源和社會(huì)保障廳門戶網(wǎng)站上公示。第十三條 按照評(píng)定分工由各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)相應(yīng)的等級(jí)證書和牌匾，等級(jí)證書和牌匾規(guī)格樣式由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定。（三）簡化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核和結(jié)算程序，縮短與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期，具有優(yōu)先結(jié)算權(quán)；（四）全額支付結(jié)算費(fèi)用，不預(yù)留保證金，并給予本定點(diǎn)機(jī)構(gòu)超定額部分中心分擔(dān)比例上浮10%作為獎(jiǎng)勵(lì)；（五）可優(yōu)先作為省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地安置人員就醫(yī)）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（六）可優(yōu)先作為門診特殊慢性病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（七）爭(zhēng)取財(cái)政專項(xiàng)資金予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；（八）連續(xù)兩年被評(píng)為AAA級(jí)得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第三年可做為誠信、免檢單位，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議自動(dòng)續(xù)簽一年。第五章 監(jiān)督管理第二十條 已取得評(píng)審等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情況之一，應(yīng)取消所評(píng)等級(jí)，終止享受有關(guān)激勵(lì)措施，并不得參加下一分級(jí)評(píng)定。第二十二條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定權(quán)限和程序做好等級(jí)評(píng)定工作，有關(guān)人員不得擅自公布或泄露定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)情況。在檢查臨床合理用藥、合理檢查、合理治療等情況的同時(shí)，落實(shí)臨床醫(yī)師責(zé)任，對(duì)違反醫(yī)保政策，違反醫(yī)療常規(guī)的臨床醫(yī)師提出通報(bào)批評(píng)，拒不整改者可責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止該醫(yī)師向醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)，并向社會(huì)公布。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、總體目標(biāo)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的要求，通過對(duì)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和履行醫(yī)療保險(xiǎn)
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