醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定辦法-wenkub
2024-10-08 04 本頁面
【正文】 式進行監(jiān)督管理；（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)的特色科室、重點學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價格合理的新項目、新技術(shù)給予優(yōu)先審批。（六）管理：各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對獲得不同信用等級的醫(yī)療機構(gòu)，實施分級管理。嚴(yán)格按照《評定標(biāo)準(zhǔn)》組織有關(guān)部門和人員成立專家組進行評定，按照評定分值和規(guī)定比例確定醫(yī)療機構(gòu)評定等級，并于次年1月20日前，完成上的評定上報工作。第三章 評定組織與程序第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定分為申請、審核、評定、公示、公布和管理等程序。第十條 評價結(jié)果實行總量控制，按照人社部確定的數(shù)量控制標(biāo)準(zhǔn),AAA級、AA級、A級定點醫(yī)療機構(gòu)的個數(shù)，原則上不超過本地二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的2%、10%、20%。第八條 為了使評價工作科學(xué)、合理、規(guī)范，評價工作采取定性與定量相結(jié)合、年終檢查與日常檢查相結(jié)合、專項檢查和抽查相結(jié)合、網(wǎng)上檢查與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方法進行。第五條 本辦法適用于經(jīng)人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定資格，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)等級評定。第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定工作，堅持公開、公平、公正的原則。第十九條 本辦法由自貢市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用檔案，定期向媒體公布定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級評定情況，并可以向社會提供查詢服務(wù)，以建立誠信社會環(huán)境。B級定點醫(yī)療機構(gòu)可直接上調(diào)為AAA級，AAA級可直接下調(diào)為B級。第四章 信用等級管理第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級管理納入與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中。（四）公布。第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定內(nèi)容包括醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量及管理指標(biāo)。第二條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行信用等級評定是以定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員遵守醫(yī)療保險法規(guī)、履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況和年度考核為主要依據(jù)，通過評估確定定點醫(yī)療機構(gòu)AAA、AA、A和B四個信用等級，并實施分類管理的工作過程。第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行信用等級的評定，在同一定點等級范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)開展，以公開、公正、公平為原則，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序進行。（一）醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量評分內(nèi)容：醫(yī)療保險相關(guān)服務(wù)管理；藥品管理情況；合理收費情況；醫(yī)療管理情況；計算機聯(lián)網(wǎng)管理情況；其它。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過媒體向社會公布評定結(jié)果。對于信用等級較高的定點醫(yī)療機構(gòu)，采取適當(dāng)減少監(jiān)督檢查次數(shù)、新項目（技術(shù)）優(yōu)先準(zhǔn)入、提高年度考核得分等方式，予以獎勵。定點醫(yī)療機構(gòu)在日常服務(wù)中出現(xiàn)重大違規(guī)行為的，信用等級評定中有弄虛作假行為的，或媒體披露后經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)查實的重大違規(guī)行為，在評定中直接確定為B級。第十七條 未按規(guī)定權(quán)限和程序評定完畢，各級定點醫(yī)療機構(gòu)及個人不得擅自將信用等級的評定情況和有關(guān)評定資料向社會公布或泄露給他人。第二十條 本辦法自2009年1月1日起執(zhí)行。依據(jù)衛(wèi)生部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)級別（三級、二級、一級），在全市二級及二級以上、醫(yī)保住院結(jié)算人次超過100人次的醫(yī)療機構(gòu)按照統(tǒng)一的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序進行評定。第六條 成立榆林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)等級評定組，組成人員包括：醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作人員。第九條 建立榆林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督評價體系，其內(nèi)容主要包括：（一）《榆林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《評定標(biāo)準(zhǔn)》）（二）《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)參保人員滿意度調(diào)查表》。第十一條 評價結(jié)果實行動態(tài)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)評價分級從A級起步，A級每年評價一次。（一）申請：市醫(yī)保中心在每年10月底前，集中組織醫(yī)療機構(gòu)申請參加分級評定，各定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請書、自評報告等相關(guān)材料，截止時間為每9月底前（市醫(yī)保中心受理三級醫(yī)院申請，縣區(qū)醫(yī)保中心受理二級醫(yī)院申請）。（四）公示：每年5月底前，省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將上全省定點醫(yī)療機構(gòu)分級評定結(jié)果在省級媒體、省人力資源和社會保障廳門戶網(wǎng)站上公示。第十三條 按照評定分工由各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)頒發(fā)相應(yīng)的等級證書和牌匾，等級證書和牌匾規(guī)格樣式由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一確定。（三）簡化醫(yī)療保險費用審核和結(jié)算程序，縮短與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期，具有優(yōu)先結(jié)算權(quán)；（四）全額支付結(jié)算費用，不預(yù)留保證金，并給予本定點機構(gòu)超定額部分中心分擔(dān)比例上浮10%作為獎勵；（五）可優(yōu)先作為省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地安置人員就醫(yī)）的定點醫(yī)療機構(gòu)；（六）可優(yōu)先作為門診特殊慢性病的定點醫(yī)療機構(gòu)；（七）爭取財政專項資金予以表彰獎勵；（八）連續(xù)兩年被評為AAA級得定點醫(yī)療機構(gòu)，第三年可做為誠信、免檢單位，醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議自動續(xù)簽一年。第五章 監(jiān)督管理第二十條 已取得評審等級的定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情況之一，應(yīng)取消所評等級，終止享受有關(guān)激勵措施，并不得參加下一分級評定。第二十二條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定權(quán)限和程序做好等級評定工作，有關(guān)人員不得擅自公布或泄露定點醫(yī)療機構(gòu)評級情況。在檢查臨床合理用藥、合理檢查、合理治療等情況的同時，落實臨床醫(yī)師責(zé)任，對違反醫(yī)保政策，違反醫(yī)療常規(guī)的臨床醫(yī)師提出通報批評，拒不整改者可責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)停止該醫(yī)師向醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)，并向社會公布?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：一、總體目標(biāo)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的要求，通過對我市定點醫(yī)療機構(gòu)遵守醫(yī)療保險政策法規(guī)和履行醫(yī)療保險
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