醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定辦法(存儲(chǔ)版)
【正文】 3．醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的其他優(yōu)惠措施。上述意見(jiàn)實(shí)施過(guò)程中如有問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購(gòu)藥；設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯?hào)、結(jié)算等專(zhuān)用窗口。三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。通過(guò)調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。通過(guò)一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進(jìn)行病人滿(mǎn)意度調(diào)查中，病人滿(mǎn)意度一直在98%以上。一、認(rèn)真學(xué)習(xí)黨和國(guó)家一系列法律法規(guī)，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)人員的思想素質(zhì)。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，處方及門(mén)診就診登記薄，對(duì)病員做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，對(duì)疑重病員不能確診的，及時(shí)動(dòng)員其去上級(jí)醫(yī)院診治。四、在日常門(mén)診工作中，建立明確的崗位責(zé)任制，完善各種醫(yī)療、護(hù)理操作常規(guī)及首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，門(mén)診人員一律佩戴胸卡上崗。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，每日費(fèi)用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處，讓參保人明明白白消費(fèi)。多年來(lái)一直實(shí)行住院病人免費(fèi)發(fā)小米稀飯，對(duì)患者護(hù)理服務(wù)熱心，護(hù)理細(xì)心，操作精心，解答耐心。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。為加強(qiáng)手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對(duì)參加手術(shù)人員進(jìn)行了理論考試和手術(shù)觀摩。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)了《xx市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化幾年來(lái)，在市勞動(dòng)局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門(mén)診管理制度。對(duì)被通報(bào)批評(píng)、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予降低信用等級(jí)的處理，2年內(nèi)不再評(píng)為“AAA”級(jí)或“AA”級(jí)。（二）“AA”級(jí)1．參保病人辦理轉(zhuǎn)院、同一疾病十五天內(nèi)二次返院等業(yè)務(wù)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)上申請(qǐng)辦理，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案和確認(rèn)。（四）評(píng)定程序評(píng)定工作按以下程序辦理：1．考核：市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭組織部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專(zhuān)家、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、社會(huì)監(jiān)督員等，對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核及病案資料考核，考核結(jié)果由考核與被考核雙方負(fù)責(zé)人簽名確認(rèn)。6．參保病人醫(yī)療費(fèi)總體自費(fèi)率及門(mén)診就醫(yī)參保病人住院率的情況。（考核量化標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件2）（一）評(píng)定原則定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定遵循公開(kāi)、公平、公正原則。在檢查臨床合理用藥、合理檢查、合理治療等情況的同時(shí)，落實(shí)臨床醫(yī)師責(zé)任，對(duì)違反醫(yī)保政策，違反醫(yī)療常規(guī)的臨床醫(yī)師提出通報(bào)批評(píng)，拒不整改者可責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止該醫(yī)師向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，并向社會(huì)公布。第五章 監(jiān)督管理第二十條 已取得評(píng)審等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情況之一，應(yīng)取消所評(píng)等級(jí)，終止享受有關(guān)激勵(lì)措施，并不得參加下一分級(jí)評(píng)定。第十三條 按照評(píng)定分工由各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)相應(yīng)的等級(jí)證書(shū)和牌匾，等級(jí)證書(shū)和牌匾規(guī)格樣式由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定。（一）申請(qǐng)：市醫(yī)保中心在每年10月底前，集中組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參加分級(jí)評(píng)定，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)書(shū)、自評(píng)報(bào)告等相關(guān)材料，截止時(shí)間為每9月底前（市醫(yī)保中心受理三級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)，縣區(qū)醫(yī)保中心受理二級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)）。第九條 建立榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，其內(nèi)容主要包括：（一）《榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》）（二）《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)參保人員滿(mǎn)意度調(diào)查表》。依據(jù)衛(wèi)生部門(mén)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)），在全市二級(jí)及二級(jí)以上、醫(yī)保住院結(jié)算人次超過(guò)100人次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行評(píng)定。第十七條 未按規(guī)定權(quán)限和程序評(píng)定完畢，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人不得擅自將信用等級(jí)的評(píng)定情況和有關(guān)評(píng)定資料向社會(huì)公布或泄露給他人。對(duì)于信用等級(jí)較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取適當(dāng)減少監(jiān)督檢查次數(shù)、新項(xiàng)目（技術(shù)）優(yōu)先準(zhǔn)入、提高年度考核得分等方式，予以獎(jiǎng)勵(lì)。（一）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量評(píng)分內(nèi)容：醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)管理；藥品管理情況；合理收費(fèi)情況；醫(yī)療管理情況；計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理情況；其它。第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級(jí)評(píng)定是以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況和年度考核為主要依據(jù)，通過(guò)評(píng)估確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)AAA、AA、A和B四個(gè)信用等級(jí)，并實(shí)施分類(lèi)管理的工作過(guò)程。（四）公布。B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接上調(diào)為AAA級(jí)，AAA級(jí)可直接下調(diào)為B級(jí)。第十九條 本辦法由自貢市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。第五條 本辦法適用于經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定資格，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定。第十條 評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)行總量控制，按照人社部確定的數(shù)量控制標(biāo)準(zhǔn),AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)數(shù)，原則上不超過(guò)本地二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的2%、10%、20%。嚴(yán)格按照《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》組織有關(guān)部門(mén)和人員成立專(zhuān)家組進(jìn)行評(píng)定，按照評(píng)定分值和規(guī)定比例確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)定等級(jí)，并于次年1月20日前，完成上的評(píng)定上報(bào)工作。
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