【正文】 原因外，病人用力咳嗽使胸內(nèi)壓瞬間升高，導(dǎo)管向外退出也是重要原因之一。由此可見,有效護(hù)理在深靜脈置管中起著重要作用。臨床資料本組患者共10例，其中男7例，女3例，年齡26～78歲。同時(shí)，可選擇的部位廣泛、安全，送管方向準(zhǔn)確、可靠，減少了損傷周圍臟器致血胸、氣胸等的發(fā)生率［2］。角，不易損傷上述結(jié)構(gòu)。并發(fā)癥 與操作有關(guān)的并發(fā)癥 ①置管致猝死主要有3種原因，包括呼吸、心跳驟停(操作中過重壓迫頸動(dòng)脈竇)，置管時(shí)損傷重要內(nèi)臟及血管以及氣栓形成等。同時(shí)，若患者有免疫力下降、糖尿病、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。③導(dǎo)管脫落：多種因素導(dǎo)致患者精神不安，造成一過性認(rèn)知混亂，出現(xiàn)煩躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是導(dǎo)管脫落的高危因素。 預(yù)防氣栓 空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時(shí)液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時(shí)。 導(dǎo)管的護(hù)理 ①?zèng)_洗及封管：%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，%氯化鈉注射液3 ml推注后封管，或用肝素稀釋液(25 U/ml)1 ml經(jīng)肝素帽注入，然后用無菌紗布包裹固定。護(hù)理不當(dāng)、未及時(shí)更換敷料或不遵守?zé)o菌操作常規(guī)時(shí)，可引起細(xì)菌沿導(dǎo)管所在軟組織隧道生長(zhǎng)，侵入血液循環(huán)引起感染［6］，一旦發(fā)生會(huì)引起菌血癥、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察，仔細(xì)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理，才能做好深靜脈穿刺置管的護(hù)理工作。操作方法及護(hù)理也有較大進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。 引流心包及胸腔積液：由于留置導(dǎo)管的特性，王彩娣［3］和張曉榮［4］將同樣的技術(shù)用于心包液以及胸腔積液的引流，進(jìn)一步擴(kuò)大了置管術(shù)的使用。②損傷周圍臟器，形成血胸、氣胸、縱隔積液，心包填塞等。同時(shí)，若病人有免疫力下降、糖尿病、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。輸注高價(jià)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，輸入的脂類陽離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)所致。中心靜脈導(dǎo)管頂端位置可因呼吸、心跳、頸部伸屈而移動(dòng)(3～10 cm)，傷及腔靜脈薄壁(～1 mm)；高滲液化學(xué)刺激及導(dǎo)管尖端機(jī)械刺激、侵蝕甚至穿透血管壁，引起遲發(fā)性胸水［9］。置管方法的改進(jìn) 將經(jīng)皮穿刺心導(dǎo)管操作技術(shù)應(yīng)用于深靜脈置管：采用18 G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺見回血后，取下注射器，將導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)約16 cm，退出穿刺針；穿刺處皮膚切開少許，將靜脈鞘沿鋼絲旋轉(zhuǎn)送入血管內(nèi)，退出鋼絲及靜脈鞘內(nèi)的擴(kuò)張管，送入硅膠管，退出靜脈鞘，固定。)mm最安全。 置管長(zhǎng)度：經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺上腔靜脈置管長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)不一，一般為14～18 cm。 外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)：這是一類從肘窩靜脈插入，其末端位于上腔靜脈遠(yuǎn)端的深靜脈置管。穿刺后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是繼發(fā)感染、敗血癥。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效地延長(zhǎng)置管的時(shí)間，護(hù)士在中心靜脈通道的維護(hù)及病人的教育中起著重要作用［17］。②導(dǎo)管的固定。 穿刺處皮膚的護(hù)理：①消毒液。因研究表明抗生素膏的應(yīng)用與鏈球菌感染增加有關(guān)［7］。也可采用3M一次性粘膠，每周換藥1次［20］?，F(xiàn)結(jié)合病例談一談深靜脈穿刺留置導(dǎo)管的護(hù)理體會(huì)。同時(shí)說明在穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。術(shù)中護(hù)理（1）熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理 固定與消毒用無菌透明貼膜或用BD無菌貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動(dòng)感到便利，同時(shí)要避免因患者翻身或不自主動(dòng)作導(dǎo)致管道接頭脫落。在更換輸液導(dǎo)管時(shí)應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥。對(duì)輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)液患者，輸液過程中，加強(qiáng)巡視，輸注完畢后，用生理鹽水沖洗管腔或重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。 治療結(jié)束決定拔除導(dǎo)管時(shí)，先消毒局部皮膚，拔出導(dǎo)管，再消毒局部，用無菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)約5 min，防止發(fā)生血腫，并覆蓋無菌敷料，以保護(hù)局部，防止感染，必要時(shí)剪下導(dǎo)管末端送檢?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 ，2003，25（2）:，2003，21（2）:，2004，22（2）:：浙江蒼南，蒼南縣第二人民醫(yī)院。因此，在護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握深靜脈穿刺置管的無菌操作技術(shù)，熟悉深靜脈穿刺置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)CVP時(shí)，應(yīng)每24 h用生理鹽水配置的稀肝素液5 ml（30 u）沖洗導(dǎo)管，以保持測(cè)壓系統(tǒng)通暢和減少感染發(fā)生率。對(duì)接頭處使用的三通閥或肝素帽，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)或脫落，立即去除，嚴(yán)格消毒后更換新的三通閥或肝素帽。 預(yù)防氣栓空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時(shí)液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時(shí)。對(duì)個(gè)別躁動(dòng)不安的要約束四肢，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。（3）用物準(zhǔn)備：深靜脈穿刺包1%利卡因5 ml、肝素稀釋液（濃度為25 u/ml），無菌手套2副，無菌紗布，消毒用碘伏、棉簽等，3 M透明敷貼、肝素帽、5 ml注射器。術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：由于危重患者無行能力，家屬對(duì)深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合。同時(shí)，作好心理護(hù)理。一般認(rèn)為每周換敷料3次，在ICU則每2 d 1次。Maik認(rèn)為洗必泰優(yōu)于碘伏及酒精。③換管。%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，輸液完畢，%氯化鈉注射液3 ml推注后封管，封管要緊密［18］，也可用封管液(%氯化鈉注射液100 ml，氫化可的松25 mg、肝素50 mg)2 ml在輸液后推注［19］，或用肝素稀釋液(25 U/ml)1 ml經(jīng)肝素帽注入，然后用無菌紗布包裹固定［20］。結(jié)合外周與中心置管術(shù)的特點(diǎn)，王麗姿等［16］采用腋靜脈置管164例，無1例出現(xiàn)血胸、氣胸、空氣栓塞、出血等并發(fā)癥。與頸靜脈、鎖骨下靜脈置管相比，PICC創(chuàng)傷小、感染及栓塞機(jī)會(huì)低，適應(yīng)證廣，費(fèi)用低。為明確置管長(zhǎng)度，鄒素珍等［14］從病人身高、體重、穿刺點(diǎn)至鎖骨頭上緣距離；鎖骨頭上緣至下緣的長(zhǎng)度這4個(gè)方面統(tǒng)計(jì)分析得出，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺行上腔靜脈置管的長(zhǎng)短主要取決于穿刺點(diǎn)距鎖骨頭上緣的距離K(cm)。不易損傷上述結(jié)構(gòu)。同時(shí)，可選擇的部位廣泛、安全，送管方向準(zhǔn)確、可靠，減少了損傷周圍臟器致血胸、氣胸等的發(fā)生率［11］。多種因素導(dǎo)致病人精神不安，造成一過性認(rèn)識(shí)混亂，出現(xiàn)煩躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是導(dǎo)管脫落的高危因素。另外，若導(dǎo)管沖洗不徹底，亦會(huì)形成堵塞。長(zhǎng)期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán)，可造成肺微小動(dòng)脈栓塞［8］。 與深靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥：①感染。因此，在護(hù)理及操作過程中必須熟悉、了解這些可能發(fā)生的并發(fā)癥，積極采取預(yù)防措施。 建立長(zhǎng)期血透通路：腎功能衰竭病人因組織間水腫，外周靜脈穿刺困難。綜述了穿刺靜脈的解剖特點(diǎn)、最佳置管長(zhǎng)度、外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)等的研究，以及穿刺點(diǎn)皮膚及導(dǎo)管護(hù)理的新進(jìn)展。同時(shí)要避免因患者翻身或不自主動(dòng)作導(dǎo)致管道接頭脫落。③換管：使用時(shí)間長(zhǎng)、受藥物刺激等致管徑變細(xì)，或?qū)Ч鼙粔赫?、血液回流阻塞時(shí)，在嚴(yán)格消毒導(dǎo)管周圍皮膚后，通過原穿刺點(diǎn)，可以多次換管［5］。在更換輸液導(dǎo)管時(shí)應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥。護(hù)理體會(huì) 心理護(hù)理 由于危重患者無行為能力，家屬對(duì)深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合。故脂肪乳劑與氨基酸、葡萄糖須分開輸注。③拔管時(shí)皮下斷管，系患者躁動(dòng)、穿刺針尖端面劃破硅管致拔管時(shí)拉斷［3］。 置管長(zhǎng)度 經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺上腔靜脈置管長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)不一，一般為14～18 cm。)mm最安全。置管方法的改進(jìn) 將經(jīng)皮穿刺心導(dǎo)管操作技術(shù)應(yīng)用于深靜脈置管 采用18 G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺見回血后，取下注射器，將導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)約16 cm，退出穿刺針；穿刺處皮膚切開少許，將靜脈鞘沿鋼絲旋轉(zhuǎn)送入血管內(nèi)，退出鋼絲及靜脈鞘內(nèi)的擴(kuò)張管，送入硅膠管，退出靜脈鞘，固定。封管的方法和封管液的選擇等都在不斷的改進(jìn)［1］。8小結(jié)深靜脈置管的使用對(duì)于建立快速血管通路,及時(shí)準(zhǔn)確快速給藥提供了方便,為重癥