一級綜合醫(yī)院等級評審綜合考評細(xì)則a(文件)
【正文】 月二十八日
南京市一級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則
第一部分 否決指標(biāo)
否決指標(biāo)共五條，被評審醫(yī)院必須全部達(dá)標(biāo)，才能進(jìn)入準(zhǔn)入指標(biāo)的評審程序
（2）一級甲等醫(yī)院必須最終總得分450分以上，一級乙等醫(yī)院得分在375分以上方可具備一級綜合醫(yī)院資格
（3）五、醫(yī)療服務(wù)70分
23。2醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)０?；A(chǔ)護(hù)理合格率基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。1無菌手術(shù)切口感染率無菌手術(shù)切口感染率≤1%。1法定傳染病漏報率5法定傳染病漏報率０。門診病歷書寫合格率門診病歷書寫合格率≥90％。手術(shù)前后診斷符合率術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率≥95％。病房配有衛(wèi)生間，有洗浴設(shè)施及安全呼叫系統(tǒng)；服務(wù)行為及規(guī)范30513 嚴(yán)禁收受紅包、回扣和其他不正當(dāng)利益，對違反者依法依規(guī)及時處理，對投訴調(diào)查處理及時公正，并認(rèn)真反饋溝通；醫(yī)務(wù)人員按照服務(wù)“敬語、禁語”要求文明用語。統(tǒng)計一級護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、護(hù)理設(shè)備應(yīng)用10432 技術(shù)、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率100％。實施整體護(hù)理10423 貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實行整體護(hù)理。護(hù)士培訓(xùn)8414護(hù)士長參加市級護(hù)理管理培訓(xùn)，護(hù)士規(guī)范化率≥90%，結(jié)業(yè)考試合格率≥80%護(hù)理質(zhì)量管理30 護(hù)理質(zhì)量管理10421 完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。一項不達(dá)標(biāo)扣2分南京市一級綜合醫(yī)院等級評審與評價細(xì)則四、護(hù)理管理：80分評審項目分值指標(biāo)要求評審方法扣分原因得分護(hù)理隊伍管理3041以下一項不達(dá)標(biāo)扣24分護(hù)士長負(fù)責(zé)制7411 醫(yī)院護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。一項不達(dá)標(biāo)扣2分影像科53192 能夠開展一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈膽系造影甲級X片率≥40%。查技術(shù)項目登記情況。一項不達(dá)標(biāo)扣2分功能檢查科5319 1 能夠開展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒別診斷檢查，B超陽性率≥20%。一項不達(dá)標(biāo)扣1分以上8根據(jù)設(shè)置可選擇二項醫(yī)技科室技術(shù)水平20319能開展心電圖、超聲波檢查。一項不達(dá)標(biāo)扣2分中醫(yī)（針灸）科10316 能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見病。實行住院分娩，嚴(yán)格消毒接生。查看有關(guān)典型病案了解情況。一項不達(dá)標(biāo)扣2分外科診療技術(shù)、10314 能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運等處理。能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。查看急診接診情況登記。一項不達(dá)標(biāo)扣1分急救診療技術(shù)10312 有必要的急救設(shè)備和急救人員，人員相對固定，急診設(shè)備物品完好率 100%。一項不達(dá)標(biāo)扣2分南京市一級綜合醫(yī)院等級評審與評價細(xì)則三、醫(yī)療技術(shù)：100分評審項目分值指標(biāo)要求評審方法扣分原因得分“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)10311 堅持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與“三基”訓(xùn)練， “三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100％，醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。現(xiàn)場查看，抽考衛(wèi)生技術(shù)人員理論知識和操作技能。一項不達(dá)標(biāo)扣2分嚴(yán)格控制醫(yī)院感染10217 1建立嚴(yán)格消毒隔離制度、傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定，有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。現(xiàn)場抽查上架、運行病歷質(zhì)量?，F(xiàn)場查看新診療項目技術(shù)的準(zhǔn)入審批情況。了解醫(yī)療事故、差錯的處理、整改情況。對已發(fā)生的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。不達(dá)標(biāo)扣23分南京市一級綜合醫(yī)院等級評審與評價細(xì)則二、醫(yī)療質(zhì)量管理：100分評審項目分值指標(biāo)要求評審方法扣分原因得分質(zhì)量管理體系1521有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理方案，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，建立健全質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價和改進(jìn)意見，并有持續(xù)改進(jìn)措施。不達(dá)標(biāo)扣26分醫(yī)療設(shè)備管理14135 設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進(jìn)行管理，有健全的醫(yī)療設(shè)備采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢制度和設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度。甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷?，F(xiàn)場考查傳染病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報操作不達(dá)標(biāo)扣28分信息統(tǒng)計管理8132 配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時準(zhǔn)確地完成、上報各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用。一項不達(dá)標(biāo)扣1分醫(yī)療廢棄物無害化處理31210 污水、污物、醫(yī)療垃圾按照
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