【正文】 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 35 頁 共 46 頁 (2)營養(yǎng)療法口服補(bǔ)充營養(yǎng)成分，對(duì)于不能口服的患者，可采用鼻飼和胃腸道外營養(yǎng)療法。血鉀輕度升高(~／ L)僅需密切隨訪，嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入，并使用陽離子交換樹脂。 (5)低鈉血癥的處理一般僅需控制水分?jǐn)z入即可?？筛鶕?jù)情況選用 5％碳酸氫鈉治療，對(duì)于頑固性酸中毒患者，宜立即進(jìn)行透析治療。透析療法應(yīng)盡早施行。 權(quán)衡利弊選用抗生素，要密切觀察臨床表現(xiàn)。對(duì)從腎臟排泄的藥物應(yīng)根據(jù)內(nèi)生 肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整，以防其毒副作用。 (二 )發(fā)病機(jī)制 (1)健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說 (2)腎小球高濾過學(xué)說 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 38 頁 共 46 頁 (3)腎小管高代謝學(xué)說 (4)其他 ① 在腎小球內(nèi) “三高 ”情況下，腎組織內(nèi)血管緊張素 Ⅱ 水平增高，轉(zhuǎn)化生長因子 p 等生長因子表達(dá)增加，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多，而造成腎小球硬化； ② 過多蛋白從腎小球?yàn)V出，會(huì)引起腎小球高濾過，而且近曲小管細(xì)胞通過胞飲作用將蛋白吸收后，可引起腎小管和間質(zhì)的損害，導(dǎo)致腎單位功能喪失； ③ 脂質(zhì)代謝紊亂。 (3)酸中毒慢腎衰時(shí)，代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，腎小管分泌氫離子的功能缺陷和小管制造 NH3的能力差，因而造成血陰離子間隙增加，而血 HCO3濃度下降，這就是尿毒癥酸中毒的特征。 (5)高鎂血癥當(dāng) GFR＜ 20mL／ min時(shí)，常有輕度高鎂血癥，患者常無任何癥狀，仍不宜 使用含鎂的藥物。原因： a水鈉潴留 b腎素增高。 ③ 心包炎多為透析相關(guān)性。 ⑤ 呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒呼吸深而長，體液過多可引起肺水 腫。貧血為尿毒癥必有癥狀。 慢性腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚。 (4)胃腸道癥狀，最早最常見癥狀。(大條目要牢 記，多為填空題 )。 (8)易于并發(fā)感染尿毒癥常見的感染是肺部和尿路感染。 ④ 脂代謝異常 (四 )診斷 礎(chǔ)疾病的診斷腎臟影像學(xué)檢查和腎活檢。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 43 頁 共 46 頁 (1)飲食 治療 ① 限制蛋白飲食減少飲食中蛋白質(zhì)含量能使血尿素氮 (BUN)水平下降，尿毒癥癥狀減輕。 ③ 其他 I 鈉的攝入。 (2)必需氨基酸的應(yīng)用 (3)控制全身性和 (或 )腎小球內(nèi)高壓力首選 ACE抑制劑和血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑。已透析者，應(yīng)加強(qiáng)超濾。 (處理措施考生要牢記 )。 (2)心血管和肺并發(fā)癥 ① 慢腎衰患者的高血壓多數(shù)是容量依賴性，患者宜減少水鹽的攝人?？墒褂醚蟮攸S類藥物。 紅細(xì)胞生成素治療腎衰竭貧血，其療效顯著。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。骨化三醇和加強(qiáng)補(bǔ)充營養(yǎng)可改善部分患者肌病的病狀使用 EPO可能對(duì)肌病有效。 707μmol／ L，且患者開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)透析治療。腹腔感染為最主要并發(fā)癥。先作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。 ，內(nèi)生肌酐清除率等因素，決定藥物使用的劑量。 (6)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分地透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀。 (5)感染抗生素的選擇和應(yīng)用的原則，與一般感染相同。 (3)血液系統(tǒng)并發(fā)癥維持性慢性透析，能改善慢衰的貧血。如出現(xiàn)心包壓塞征象時(shí)，緊急作心包穿刺或心包切開引流。二氧化碳結(jié)合力低于 ／ L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。 ② 高鉀血癥判斷誘發(fā)因素，如血鉀僅中度升高，應(yīng)首先治療引起高血鉀的原因和限制從飲食攝入鉀。 (5)中醫(yī)藥療法 (1)水、電解質(zhì)失調(diào) 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 44 頁 共 46 頁 ① 鈉、水平衡失調(diào)沒有水腫的患者，不需禁鹽，有水腫者，應(yīng)限制鹽和水的攝入。 Ⅲ 給予低磷飲食；如尿量超過 1000mL／ d，可不必限制。一般根據(jù) GFR具體調(diào)整蛋白攝入量。 ② 感染；常見呼吸和尿路感染； ③ 尿路梗阻最常見為尿路結(jié)石； ④ 心力衰竭和嚴(yán)重心律失常； ⑤腎毒性藥物：如使用氨基糖苷類抗生素、 X線造影劑等； ⑥ 急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)； ⑦ 高血壓：如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇； ⑧ 低鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。 ② 碳水化合物代謝異常慢腎衰時(shí)原有的糖尿病胰島素量會(huì)減少，因胰島素降解減少。慢性腎衰的血漿腎素可正常或升高，血漿 1， 25 則降低，血漿紅細(xì)胞生成素降低。 (名詞解釋 )?；颊叱Ｒ娪屑o力，以近端肌受累較常見。 ③ 白細(xì)胞異常容易發(fā)生感染， WBC計(jì)數(shù)正常，但粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少。胸膜炎，甚至胸腔積液。臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，惟心包積液多為血性。臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭相同。 (6)高磷血癥：防止血磷升高有利于防止甲旁亢。酸中毒是最常見死因之一。 階段： ① 腎功不全代償期 GFR＞ 50mL／ min，血肌酐＜ 178μmol／ L，血尿素氮＜ 9mmol／ L ② 腎功不全失代償期： GFR＞ 25mL／ min，血肌酐＞ 178μmol／ L，血尿素氮＞9mmol／ L ③ 腎功衰竭期： GFR＜ 25mL／ min，血肌酐＞ 445μmol／ L，血尿素氮＞ 20mmol／ L (三 )臨床表現(xiàn) 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 39 頁 共 46 頁 、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) (1)鈉、水平衡失調(diào)常有鈉、水潴留，而發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭。它發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。 、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，并逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。急性腎衰竭時(shí)消化道大量出 血的治療原則和一般消化道大量出血的處理原則相似，可參考上消化道出血的處理。中重度高 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 36 頁 共 46 頁 磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠。 (6)代謝性酸中毒的處理非高分解代謝的少尿早期，補(bǔ)充足夠熱量，減少體內(nèi)組織分解，代酸并不嚴(yán)重。具體包括： ① 在心電圖監(jiān)護(hù)下，予 10％葡萄糖酸鈣10~20mL稀釋靜脈慢推注； ② 5％碳酸氫鈉靜脈滴注，尤其適用于伴有酸中毒的患者； ③ 靜脈注射 50％葡萄糖水加普通胰島素 ④ 乳酸鈉靜脈注射； ⑤ 透析療法適用于以上措施無效和伴有高分解代謝的急性腎衰竭患者，后者尤以血液透析治療為宜。在有透析支持的情況下，可適當(dāng)放寬入液量。 (四 )治療 ，電解質(zhì)酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，給予 足夠營養(yǎng)和治療原發(fā)病。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 34 頁 共 46 頁 、體液丟失，或有心臟、肝臟疾病基礎(chǔ)，或有休克、交感神經(jīng)過度興奮等背景時(shí)，并且體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜干燥，體位性低血壓，頸靜脈充盈不明顯，應(yīng)首先考慮為腎前性急性腎衰竭。有不同程度營養(yǎng)不良，尿比重有所提高，內(nèi)生肌酐清除率常偏低。 (為什么尿比重偏低，考生應(yīng)理解 )。⑤ 嚴(yán)重急性腎衰竭可有出血傾向，可表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)。 (2)系統(tǒng)癥狀 ① 消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)最早，常有厭食、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者消化道出血， 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 33 頁 共 46 頁 少數(shù)可出現(xiàn)肝功能衰竭、黃疸等，為預(yù)后不良征象。少尿型典型過程，表現(xiàn)有原發(fā)疾病，急性腎功衰竭引起的代謝系亂和并發(fā)癥三方面。 ② 腎小球和腎小管疾病。 (一 )病因和發(fā)病機(jī)制 急性腎小管壞死主要有缺血和腎毒素兩大類，缺血所致急性腎小管壞死的發(fā) 病機(jī)制，主要有以下解釋： ，腎內(nèi)血流重新分布表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 31 頁 共 46 頁 (3)慢性腎小球腎炎無明顯膀胱刺激征，細(xì)菌陰性， WBC 增多不明顯，尿蛋 白一般大于 2g／ 24h，腎小球功能損害為主。 （ 1）在靜脈腎盂造影中見腎盂，腎盞變形、縮窄。一般應(yīng)用 72小時(shí)顯效，無效時(shí)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果換藥。 ① 感染性尿道綜合征：占 75％患者有白細(xì)胞尿，多由衣原體、支原體等感染引起。 2)慢性腎盂腎炎需以影像學(xué)檢查做為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ，腰痛，肋脊角壓痛或叩痛 WBC升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移。合并高血壓者，積極控制高血壓對(duì)保護(hù)腎功能極為重要。對(duì)于扁桃體反復(fù)感染者應(yīng)做手術(shù)摘除。 (2)慢性酒精性肝硬化，鑒別主要依據(jù)肝硬化癥狀存在。 (四 )鑒別診斷 IgA 腎病相鑒別，前者潛伏期長，自愈傾向；后者潛伏期短，病情反復(fù)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)檢查可鑒別。 ⑤ 少數(shù)呈急性腎炎綜合征。 ② 在上呼吸道感染后出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。 IgA 腎病是腎小球源性血尿最常見的病因，是單純性血尿最常見的病理類型。 (3)急性腎衰竭可采取以下措施： ① 袢利尿劑； ② 血液透析； ③ 原發(fā)病治療； ④ 堿化尿液，口服碳酸氫鈉。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 25 頁 共 46 頁 。 (3)環(huán)孢素 ① 微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎，激素療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)并用細(xì)胞毒藥物。 ② 非類固醇消炎藥：如吲哚美辛及布洛芬等，抑制前列腺素合成，減少腎小球?yàn)V過率，便尿蛋白排泄減 少。 ⑤ 提高血漿膠體滲透壓，靜輸血漿或血漿血蛋白，防止血管內(nèi)水分外滲，促進(jìn)組織中水分回吸收。長期服用需防止高鉀血癥，對(duì)腎功能不全