【正文】 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 10 頁(yè) 共 23 頁(yè) 使用吸附止瀉藥如斯密達(dá)，藥用碳等。 4． 抗抑郁藥 對(duì)腹痛腹瀉癥狀重而上述治療無(wú)效且精神癥狀明顯者可試用。 一、病因 我國(guó)以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，國(guó)外以酒精中毒多見(jiàn)。 4 循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，肝靜脈和或下腔靜脈阻塞，可致肝細(xì)胞長(zhǎng)期淤血缺氧，壞死和結(jié)締組織增生，最終發(fā)展為淤血性 (心源性 )肝硬化。癥狀多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息和治療后可緩解。 ii. 消化道癥狀 食欲不振，甚至厭食，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，易脂肪泄。 iv. 內(nèi)分泌紊亂 雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)糖皮質(zhì)激素減少。面部（尤其眼眶周圍）和其他暴露部位，可見(jiàn)色素沉著。 i. 脾大 多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。 iii. 腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。 （三） 肝臟初診 質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣較薄，早期表面尚平滑，晚期和觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無(wú)壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有輕痛。 3． 感染 并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎，膽道感染，大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 12 頁(yè) 共 23 頁(yè) 5． 原發(fā)性肝癌 多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。禁酒及避免進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物。中醫(yī)治療一般常 用活血化淤藥物為主辨證施治。放腹水 500010000ml，通過(guò)濃縮處理為 500ml，再回輸。無(wú)黃疸或腹水，肝功能損害較輕和無(wú)并發(fā)癥者，手術(shù)效果較好。主要針對(duì) G桿菌并兼顧 G+球菌的藥物，如氨卞西林，頭孢噻圬鈉，頭孢它定，頭孢曲松鈉，環(huán)丙沙星等選擇 23 種聯(lián)合使用。 （六） 肝移植手術(shù) 八、病理 肉眼： 早 ,中期肝臟體積正?；蚵源?,質(zhì)地稍硬。小葉中央靜脈缺如，偏位或有兩個(gè)以上。 2． 肝功能不全 主要是肝實(shí)質(zhì)長(zhǎng)期反復(fù)受破壞的結(jié)果。 自行就診者多為中晚期，其主要特征 1． 肝區(qū)疼痛 半數(shù)以上有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿，如齊位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不大。血性腹水多因癌侵 犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起，哦因?yàn)閾崮D(zhuǎn)移癌所致。胸腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見(jiàn)，可有胸水。 AFP 持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。確診關(guān)鍵在 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 14 頁(yè) 共 23 頁(yè) 病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。 4． 肝膿腫 一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，腫大的肝表面平滑無(wú)結(jié)節(jié)，觸痛明顯。當(dāng)膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時(shí)診斷困難，應(yīng)反復(fù)做超聲檢查，必要時(shí)做診斷性超聲引導(dǎo)下穿刺。 6． 肝非癌性占位性病變 肝血管瘤，多囊肝，包蟲(chóng)病等可用 CT，放射性何素血池掃描，MRI 和超聲檢查幫助診斷，有時(shí)需要剖腹探察確診。質(zhì)軟，切面呈雜色，常有出血壞死。被膜下的瘤結(jié)節(jié)向表面隆起，切面呈褐綠色，有時(shí)見(jiàn)出血 III. 彌漫型 癌組織 在肝內(nèi)彌漫分布，無(wú)明顯的結(jié)節(jié)形成，此型少見(jiàn)。有的癌細(xì)胞排列成條索狀（索狀型）；亦可呈腺管樣（假腺管型）。較少合并肝硬化。癌細(xì)胞常沿門靜脈播散，在肝內(nèi)形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，還可逆行蔓延至肝外門靜脈主干，形成癌栓，引起門靜脈高壓。小部分 HE 見(jiàn)于重癥病毒性肝炎，中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或爆發(fā)性肝衰。機(jī)制有以下兩方面： 1． 抑制丙氨酸脫氫酶活性，進(jìn)而影響 CoA生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。谷氨酸是大腦的重要興奮神經(jīng)遞質(zhì)，缺少使大腦抑制增加，氨還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦功能。抑制性神經(jīng)遞質(zhì) 只在腦內(nèi)形成。 后二種化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素結(jié)構(gòu)相似，因此稱 假神經(jīng)遞質(zhì) 。正常支鏈氨基酸主要在骨骼肌分解，胰島素有促使這類氨基酸進(jìn)入肌肉的作用，肝衰時(shí)胰島素滅活減少，使支鏈氨基酸大量進(jìn)入肌肉，血濃度降低。 三、臨 床表現(xiàn) 一期（前驅(qū)期） 輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。前一期的癥狀加重。撲翼樣振顫仍存在，腦電圖有特異性異常，患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)失調(diào) 三期（昏睡期） 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種進(jìn)精神癥狀持續(xù)或加重，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。錐體束征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。腦電圖明顯異常。 五、鑒別診斷 以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病容易被誤診為精神病。以碳水化合物為主要食物 。 III. 抑制細(xì)菌生長(zhǎng) 口服新霉素 24g/d 或巴龍霉素，去甲萬(wàn)古霉素，利福昔明。適用于血 pH 偏高的患者。對(duì)不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。熱型以低熱和中熱為多， 1/3 患者為弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。疼痛多位于臍周，下腹，有時(shí)在全腹。 IV. 腹水 患者常感腹脹，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。 并發(fā)癥 以腸梗阻多見(jiàn) 二、診斷 診斷依據(jù) 1 青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù) 2 發(fā)熱原因不明 2周以上，伴腹痛，腹脹，腹水和腹部腫塊，腹部壓痛或 /和腹部柔韌感 3腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞 4 Xray 胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象 5 結(jié)核菌素 試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性 三、鑒別診斷 I. 以腹水為主要表現(xiàn)者 ? 腹腔惡性腫瘤 包括腹膜轉(zhuǎn)移癌，惡性淋巴瘤，腹膜間皮瘤等。若肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎時(shí)，腹水可接近漏出液。干酪型腫塊 B 超檢查為非實(shí)質(zhì)性包塊，穿刺見(jiàn)干酪樣壞死物。 四、治療 I. 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 II. 如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀 III. 手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 1 并發(fā)完全性，急性腸梗阻，或有不完全性，慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者 2 腸穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者 3 腸瘺經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與抗結(jié)核化療未能閉合者 4 本病診。 III. 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者 IV. 已急性腹痛為主要表現(xiàn)者 結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶破潰引起急性腹膜炎，或因腸梗阻發(fā)生急性腹痛，此時(shí)應(yīng)與常見(jiàn)外科急腹癥鑒別。必要時(shí)行腹腔鏡檢查 ? 其他疾病引起的腹水 如結(jié)締組織炎， Meigs 綜合征， BuddChiari綜合征，縮窄性心包炎等。原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌，惡性淋巴瘤在未有腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)，腹水檢查陰性，此時(shí)主要靠 B 超， CT 等檢查尋找原發(fā)灶。大小不一，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)。血腹或腹膜癌患者也可有。后期后營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，浮腫，蒼白，舌炎。腹水患者（尿量 +1000ml），缺鉀者補(bǔ) KCl，堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。 降氨藥物對(duì)慢性反復(fù)發(fā)作的門體分流性 HE 效果較好，對(duì)重癥肝炎致急性 HE 無(wú)效 。尿 少時(shí)用鉀劑，明顯腹水或水腫時(shí)慎用鈉劑。 II. 灌腸或?qū)a 可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服或鼻飼 33%硫酸鎂3060ml導(dǎo)瀉。 六、治療 （一）、消除誘因 減少誘發(fā)或加重 HE 的藥物的使用，控制感染和上消化道出血，避免快速大量的排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) （二）、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 I. 飲食 開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)。撲翼樣振顫和腦電圖改變亦有重要診斷價(jià)值。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。撲翼樣振顫仍可引出。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，甚至有幻覺(jué)恐懼或狂躁?？捎?撲翼樣振顫 ，亦稱肝振顫（囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)）。 進(jìn)入腦內(nèi)的芳族氨基酸增多，可進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。 （五） 氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō) 肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸（苯丙，酪，色）增多而支鏈氨基酸減少。正常時(shí)這兩種胺在肝內(nèi)被清除，肝衰時(shí)，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進(jìn)入腦組織。） （二） (γ 氨基丁酸 /奔二氮卓 [GABA/BZ]復(fù)合體學(xué)說(shuō) ) 可促進(jìn) Cl離子傳導(dǎo)進(jìn)入突觸后神經(jīng)元，引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制。谷氨酰胺是一種有機(jī)滲質(zhì)，過(guò)多合成可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。 主要誘因 1 上消化道出血 2 大量排鉀利尿 3 高蛋白飲食 4 催眠鎮(zhèn)靜藥 5 便秘 6 尿毒癥 7 放腹水 8 外科手術(shù) 9 感染等。晚期可通過(guò)肝靜脈轉(zhuǎn)移到肺，腎上腺，腦及骨等處。 III. 混合性肝癌 具有肝細(xì)胞癌和膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)，最少見(jiàn) 。 II. 膽管上皮癌 較少見(jiàn)，是由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的癌。分化較好者癌細(xì)胞與正常肝細(xì)胞相似。 II. 多結(jié)節(jié)型 最多見(jiàn)，常發(fā)生與肝硬化的肝內(nèi)。瘤結(jié)節(jié)呈球形或分葉狀，灰白色質(zhì)較軟，切面無(wú)出血壞死，與周圍組織界限清楚。超聲檢查有助于區(qū)別腫塊的性質(zhì)， AFP 檢測(cè)應(yīng)為陰性。 WBC升高。 3． 活動(dòng)性肝病 如 AFP 和 ALT 動(dòng)態(tài)曲線平行或同步升高，或 ALT 持續(xù)增高至正常的數(shù)倍，則活動(dòng)性肝病的可能性大。這類癌病情發(fā)展較慢，癥狀較輕。 二、診斷 自行就 診者常具有典型癥狀，一般以到中晚期。對(duì)肝大且有這類表現(xiàn)的患者應(yīng)警惕本病存在。 3． 黃疸 一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致 4． 肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化門靜脈高壓者可有脾大，腹水，靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開(kāi)始迅速擴(kuò)散至全腹，產(chǎn)生急腹癥癥狀。 7．原發(fā)性肝癌 (Primary Carcinoma of the Liver) 一、臨床表現(xiàn) 起病隱匿早期缺乏典型癥狀。此外，在增生的纖維組織中還可見(jiàn)到新生的細(xì)小膽管和無(wú)管腔的假膽管。表面呈小結(jié)節(jié) 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 13 頁(yè) 共 23 頁(yè) 狀，大小相仿，最大結(jié)節(jié)直徑不超過(guò) ，切面見(jiàn)小結(jié)節(jié)間為纖維組織條索包饒，結(jié)節(jié)呈黃褐色（脂肪變）或黃綠色（淤膽） 鏡下： 正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞成大小不等，圓形或橢圓 形的肝細(xì)胞團(tuán)，稱為 假小葉 。 3． 肝性腦病 見(jiàn)后章節(jié) 4． 肝腎綜合征 目前無(wú)有效治療。 2． 自發(fā)性腹膜炎 積極加強(qiáng)支持治療和抗菌藥物的使用。有感染的腹水不可回輸。目前主張聯(lián)合使用。 （二） 藥物治療 目前尚無(wú)特效藥，平時(shí)可用維生素和消化酶。 七、治療 （一） 一般治療 1．休息 2 飲食 高熱量，高蛋白和維生素豐富容易消化的食物為適宜。 4． 肝腎綜合征 失代償期肝硬化出現(xiàn)大 量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足或腎內(nèi)血液重分布等原因，可發(fā)生 ~，又稱功能性腎衰竭。 3． 與肝硬化并發(fā)癥的鑒別： 1 上消化道出血 ：與消化性潰瘍，糜爛出血性胃炎，胃癌等鑒別 ； 2 肝性腦病 與低血糖，尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒等鑒別 3 肝腎綜合征 與慢性腎小球性腎炎，急性腎小管壞死等鑒別 六、并發(fā)癥 1． 上消化道出血 最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆，腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有