【正文】 使用抗胃酸分泌藥物治療，可作為加強(qiáng)止痛的輔助治療。 潰瘍邊緣整齊，狀如刀切，周圍粘膜可有輕度水腫，粘膜皺襞從潰瘍向周圍呈放射狀。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性 腹膜炎，病變腸曲和周圍組織粘連，或同時(shí)有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，也可有腹部腫塊。活動(dòng)性腸結(jié)核須窩床休息，積極改善營養(yǎng)，必要時(shí)可給 PN。排便 /氣后緩解。 CCB 如硝苯地平對腹痛，腹瀉有一定療效，匹維溴胺作為選擇性作用于胃腸道平滑肌的 CCB，副作用小， 50mg,3/day. 2． 止瀉藥 洛派丁胺或復(fù)方地芬諾酯效果好，用于重癥患者，但不宜長期使用。以乏力，食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，可伴上腹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。尤其側(cè)支循環(huán)的開放，對門靜脈高壓癥的診斷與特征性的意義。特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥，稀釋性低血鈉和低尿鈉，但腎無重要病理改變。 6． 腹腔 頸靜脈引流 (Le Veen 引流法 ) （四） 門靜脈高壓的手術(shù)治療 降低門靜脈系壓力和消除脾功能亢進(jìn)。 九、 臨床病理聯(lián)系 1． 門脈高壓癥 由于肝內(nèi)血管系統(tǒng)在肝硬化時(shí)被破壞改建引起，（詳見發(fā)病機(jī)制），臨床表現(xiàn)見上述相關(guān)臨床表現(xiàn)。 6． 轉(zhuǎn)移灶癥狀 如發(fā)生肺，骨，胸腔等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生響應(yīng)癥狀。超聲檢查可的肝內(nèi)液性暗區(qū)。分化差者癌細(xì)胞異型性明顯，常有巨核及多核瘤細(xì)胞。 二、發(fā)病機(jī)制 （一） 氨中毒學(xué)說 血氨生成增多，清除減少， [氨 ]增高可干擾腦的能量代謝。正常人芳香族氨基酸在肝內(nèi)分解代謝，肝衰時(shí)分解減少，故血濃度增高。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。對急性門體分流性 HE 用 %乳果糖 500ml灌腸做首選治療。 II. 腹痛 早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛和鈍痛，或可始終沒有腹痛。 II. 以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者 應(yīng)與腹部腫瘤， Crohn 病鑒別。 ? 肝硬化腹水 單純肝硬化腹水為漏出液切伴肝硬化失代償期典型表現(xiàn)。 2 保護(hù)腦細(xì)胞功能 用冰帽降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗 3 保持呼吸道暢通 深度昏迷者，應(yīng)做氣管切開排痰給氧 4 防治腦水腫 靜脈滴注高滲 Gs,甘露醇等脫水劑防治腦水腫 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 17 頁 共 23 頁 9. 結(jié)核性腹膜炎 (Tuberculous Peritonitis) 一、臨床表現(xiàn) I. 全身癥狀 結(jié)核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱和盜汗。每日供給熱量 和足量的維生素。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣痙及 Babinski征陽性。在腦內(nèi)β羥化酶的作用下分別形成鱆胺（ β羥酪胺 ）和 苯乙醇胺。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 15 頁 共 23 頁 8．肝性腦病 (Hepatic encephalopathy HE) 一、病因、 大多數(shù) HE 是由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多見）引起，也可由改善門靜脈高壓 的門體分流手術(shù)引起。瘤結(jié)節(jié)多個(gè)散在 ,圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米到數(shù)厘米，有的相互融合成較大的結(jié)節(jié)。若曲線分離， AFP 升高而 ALT 正常或由高降低，多考慮肝癌。腹水很快增多，一般為漏出液。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞索排列紊亂，肝細(xì)胞較大，核大，染色較深，常發(fā)現(xiàn)雙核肝細(xì)胞。 3． 放腹水加輸白蛋白 4． 提高血漿膠體滲透壓 少量多次靜脈輸入鮮血或白蛋白 5． 腹水濃縮回輸 治療難治性腹水。 2． 肝性腦病 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因。醛固酮 增多 ADH 增多。 2 酒精中毒 長期大量飲酒（每日攝入乙醇 80g達(dá) 10 年以上者）時(shí)，乙醇及其代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化； 3 膽汁淤積 持續(xù)肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管 阻塞時(shí)，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。避免誘發(fā)癥狀的食物，一般而言避免產(chǎn)氣的食物如乳制品，大豆等。 4． 其他 有患者對某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重。 Xray 檢查抓喲是鋇劑充盈缺損，涉及范圍局限，不累及回腸。病變嚴(yán)重、廣泛的患者可達(dá)每日 10 余次，偶可見粘液，膿液，極少見便血。是否做維持治療應(yīng)綜合患者情況決定。在胃鏡下取多點(diǎn)做病理檢查，并在積極治療后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時(shí)定期隨訪復(fù)查。于常見 PU鑒別主要是潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性特點(diǎn)，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素 200pg/ml,常 500pg/ml. 五、 并發(fā)癥 1． 出血 Peptic Ulcer 是上消化道出血最常見的病因。對藥物反應(yīng)差，容易并發(fā)出血。 3 發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。 ii. 胃酸 胃蛋白酶 其自身消化最終形成消化性潰瘍。療程 812weeks,個(gè) 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 4 頁 共 23 頁 別效果不佳的可倍量或于西沙必利同用 （四） 抗酸藥 用于癥狀輕，間歇發(fā)作的患者為臨時(shí)緩解癥狀用。 反流物吸如氣管和肺可反復(fù)發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。 二、 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一?；颊叱Ｓ形杆岬拖录耙騺G失大量含蛋白質(zhì)的胃液引起的低蛋白血癥。分 兩型。并有惡性貧血時(shí)可發(fā)現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血，應(yīng)做維生素B12測定和維生素 B12吸收實(shí)驗(yàn)。 1有機(jī)磷中毒的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療 20xx 年考研西醫(yī)綜合 —— 消化 1．慢性胃炎 (Chronic Gastritis) 一、 分類 本病非常多見，男性略多于女性，發(fā)生于任何年齡，但隨年齡增長而發(fā)病率亦增高。 四、 診斷 確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。 鏡下 可見炎性病變位于粘膜淺層，主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，有時(shí)可見少量 E,N。 鏡下 粘膜表面粘液分泌細(xì)胞數(shù)量增 加，分泌增多。 b. 一過性 LES 松弛（ TLESR）目前認(rèn)為 TLESR 是 GERD 的主要原因。嚴(yán)重時(shí)可為劇烈 疼痛，可放射到后背，胸部，肩部，頸部，耳后，此時(shí)酷似心絞痛。 （三） 質(zhì)子泵抑制劑 (PPI) 包括奧美拉唑，蘭索拉唑，潘妥拉唑等。 粘液酶 降解粘液，促進(jìn)H+反彌散； Hp 脂多糖 具有內(nèi)毒素的特性，可刺激細(xì)胞因子的釋放，干擾胃上皮細(xì)胞與層粘素的相互作用而使粘膜喪失完整性。 2 發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛， 餐后上腹痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，容易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔及出血等并發(fā)癥較多。 4. 促胃液素瘤 also called ZollingerEllison 綜合征。如果清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有震水音，插胃管抽液量 200ml，應(yīng)考慮本癥之存在，應(yīng)進(jìn)一步做 X 線或胃鏡檢查 4． 癌變 少數(shù) GU可發(fā)生，而 DU 則否。對 Hp 陰性的潰瘍包括 NSAID 潰瘍，可按過去的常規(guī)治療。有時(shí)進(jìn)餐可誘發(fā)。 三、鑒別診斷 1． Crohn 病 鑒別要點(diǎn) 1 不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)； 2 病程一般較腸結(jié)核更長，有緩解與復(fù)發(fā)趨勢； 3Xray 檢查病變以回腸末段為主，可有其他腸段受累，并節(jié)段性分布； 4 瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更常見，可有肛門直腸周圍病變； 5 抗結(jié)核藥物治療無 效； 6 臨床診斷鑒別有困難而需剖腹探察者，切除標(biāo)本及周圍腸系膜淋巴結(jié)無結(jié)核證據(jù)，有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢與動(dòng)物接種均無結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。 2． 內(nèi)臟感知異常 IBS 充氣疼痛閾值低于正常人；回腸推進(jìn)性蠕動(dòng)增加致 IBS 者產(chǎn)生腹痛 3． 精神因素 有明顯影響。 6． 體征 無明顯體征，可在相應(yīng)部位有輕度壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感肛門痙攣，張力較高，可有觸痛。 一、病因 我國以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，國外以酒精中毒多見。 iv. 內(nèi)分泌紊亂 雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)糖皮質(zhì)激素減少。 （三） 肝臟初診 質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣較薄，早期表面尚平滑，晚期和觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有輕痛。中醫(yī)治療一般常 用活血化淤藥物為主辨證施治。 （六） 肝移植手術(shù) 八、病理 肉眼： 早 ,中期肝臟體積正?；蚵源?,質(zhì)地稍硬。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿，如齊位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不大。確診關(guān)鍵在 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 14 頁 共 23 頁 病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。質(zhì)軟，切面呈雜色，常有出血壞死。癌細(xì)胞常沿門靜脈播散，在肝內(nèi)形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，還可逆行蔓延至肝外門靜脈主干，形成癌栓，引起門靜脈高壓。抑制性神經(jīng)遞質(zhì) 只在腦內(nèi)形成。前一期的癥狀加重。 五、鑒別診斷 以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病容易被誤診為精神病。對不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。 并發(fā)癥 以腸梗阻多見 二、診斷 診斷依據(jù) 1 青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù) 2 發(fā)熱原因不明 2周以上，伴腹痛，腹脹，腹水和腹部腫塊，腹部壓痛或 /和腹部柔韌感 3腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞 4 Xray 胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象 5 結(jié)核菌素 試驗(yàn)強(qiáng)陽性 三、鑒別診斷 I. 以腹水為主要表現(xiàn)者 ? 腹腔惡性腫瘤 包括腹膜轉(zhuǎn)移癌，惡性淋巴瘤，腹膜間皮瘤等。 III. 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者 IV. 已急性腹痛為主要表現(xiàn)者 結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶破潰引起急性腹膜炎，或因腸梗阻發(fā)生急性腹痛，此時(shí)應(yīng)與常見外科急腹癥鑒別。血腹或腹膜癌患者也可有。尿 少時(shí)用鉀劑，明顯腹水或水腫時(shí)慎用鈉劑。淺昏迷時(shí)，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。 進(jìn)入腦內(nèi)的芳族氨基酸增多，可進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。谷氨酰胺是一種有機(jī)滲質(zhì)，過多合成可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，造成腦水腫。 II. 膽管上皮癌 較少見，是由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的癌。超聲檢查有助于區(qū)別腫塊的性質(zhì)， AFP 檢測應(yīng)為陰性。 二、診斷 自行就 診者常具有典型癥狀，一般以到中晚期。 7．原發(fā)性肝癌 (Primary Carcinoma of the Liver) 一、臨床表現(xiàn) 起病隱匿早期缺乏典型癥狀。 2． 自發(fā)性腹膜炎 積極加強(qiáng)支持治療和抗菌藥物的使用。 七、治療 （一） 一般治療 1．休息 2 飲食 高熱量，高蛋白和維生素豐富容易消化的食物為適宜。晚期脾大常伴 WBC,PLT,WBC 計(jì)數(shù)減少，稱為 脾功能亢進(jìn) ii. 側(cè)支循環(huán)的建立和開放 門靜脈壓力增高，超過 200mmH2O時(shí) , 正常消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝受阻，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門體側(cè)支循環(huán)。肝功正常或輕度 異常。半纖維素或親水膠體，在腸內(nèi)不被消化和吸收，具有強(qiáng)大的親水性，在腸腔內(nèi)吸水膨脹增加腸腔內(nèi)容物水分及容積，起到促進(jìn)腸蠕動(dòng)，軟化大便的作用。呈稀糊狀，也可為成型軟便或稀水樣。讀不完全性腸梗阻的患者，還需胃腸減壓，以緩解梗阻近段腸曲的膨脹與潴留。可同時(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)。在疤痕組織中的小動(dòng)脈血管因增殖性內(nèi)膜增厚，管腔狹窄或有血栓形成，這種血管改變可防止血管潰破，出血，但不利于組織的再生和潰瘍