【正文】 性食管炎的表現(xiàn) 3 過多 GERD的客觀證據(jù)，如燒心，反酸癥狀，可初步作出診斷。 四、 其他 部分患者訴咽部不適，有異物感，棉團(tuán)感或阻塞感，但無真正吞咽困難，稱癔球癥。嚴(yán)重時可為劇烈 疼痛，可放射到后背，胸部，肩部，頸部，耳后，此時酷似心絞痛。有嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍，可伴疼痛。癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。反酸常伴燒心。胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔統(tǒng)稱為 反胃 。 燒心 是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。不少患者呈慢性復(fù)發(fā)的病程。 B 食管酸的清除 C 食管粘膜防御 D 胃排空延遲 胃排空延遲者可促進(jìn) GERD。 b. 一過性 LES 松弛（ TLESR）目前認(rèn)為 TLESR 是 GERD 的主要原因。 LES部位結(jié)構(gòu)受到破壞時可使 LES 壓降低，如賁門失弛緩癥手術(shù)后易并發(fā) GERD。 LES 是食管末端約 3~4cm 長的環(huán)行肌束。其中最主要的是 LES 的功能狀態(tài)。 (Gastroesophageal reflex disease, GERD) 一、 病因 多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，存在酸或其他有害物質(zhì)如膽酸，胰酶等的食管反 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 3 頁 共 23 頁 流。病變活動期 鏡下 可見隆起的中央因上皮變性，壞死和脫落而發(fā)生糜爛，凹陷，并伴有急性炎性滲出物覆蓋其表面。 四 疣狀胃炎 是指胃粘膜表面有很多結(jié)節(jié)狀，痘疹狀突起的一種慢性胃炎。粘膜固有層內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤不明顯。 鏡下 粘膜表面粘液分泌細(xì)胞數(shù)量增 加，分泌增多。不完全化生中有根據(jù)粘液組化反應(yīng)，氧乙酰化唾液酸陽性為大腸型不完全化生，陰性者為小腸型不完全化生。 在幽門竇病變區(qū)，胃粘膜表層上皮細(xì)胞中出現(xiàn)分泌酸性粘液的杯狀細(xì) 胞、有刷狀緣的吸收上皮細(xì)胞和潘氏（ Pah）細(xì)胞等，與小腸粘膜相似，稱為 腸上皮化生 在腸上皮化生中，可出現(xiàn)細(xì)胞異型性增生。腺上皮萎縮，腺體變小并有囊性擴(kuò)張，腺體數(shù)量減少或消失。 胃鏡 檢查見粘膜由正常的橘紅色變?yōu)榛疑蚧揖G色，粘膜下小血管清晰可見，與周圍粘膜界限明顯。兩型粘膜病變基本相同。（病因與 臨床分類相同）。 二 慢性萎縮性胃炎 本病以粘膜固有腺體萎縮和常伴有腸上皮化生為特征。 鏡下 可見炎性病變位于粘膜淺層，主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，有時可見少量 E,N。 七、 病理 病理上分四型：淺表性，萎縮性，肥厚性和疣狀 一 慢性淺表性胃炎 （ also called 慢性單純性胃炎）為胃粘膜最常見的病變，胃竇部最常見。、 對 A型胃炎患者，無特異治療方法，有惡性貧血時，注射維生素 B12后可很快得到糾正。如有煙酒嗜好者，應(yīng)囑戒除。若為 非甾體抗炎藥引 起的，應(yīng)即停服并用抗酸藥或硫糖鋁來治療；如因 膽汁反流 ，可用鋁碳酸鎂或氫氧化鋁凝膠來吸附，硫糖鋁也可有一定的作用。在細(xì)菌根除后，胃粘膜炎癥得以改善，甚至消退。 五、 鑒別診斷 NULL 六、 治療 對 Hp 感染的引起的慢性胃炎患者，特別在有活動性者，應(yīng)予以根除治療。如懷疑為 A型胃炎應(yīng)檢測 內(nèi)因子抗體 和 抗壁細(xì)胞抗體 。 四、 診斷 確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。 A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。部分有消化不良的表現(xiàn)，如上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后為甚，無規(guī)律性隱痛，噯氣，反酸，燒灼感，食欲不 振，惡心，嘔吐等。約 20%伴有甲狀腺炎， Addison 病或白斑病。病變主要累及胃體和胃底。 二． 慢性胃體炎（ A 型胃炎） 少見。分類如下： 一． 慢性胃竇炎（ B 型胃炎） 十分常見。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 1 頁 共 23 頁 消化內(nèi)科筆記 作者：佚名 1． 慢性胃炎的分類、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 +病理 2． 胃食管反流性疾病的病因、臨床表現(xiàn)，診斷和治療 3． 消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療和并發(fā)癥的治療 +病理 4． 腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 5． 腸易激綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 6． 肝硬化的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、并發(fā)癥和治療 +病理 7． 原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 +病理 8． 肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨 床表現(xiàn)、診斷，鑒別診斷和治療 9． 結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷和治療 10．炎癥性腸病 (潰瘍性結(jié)腸炎、 Crohn 病 )的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)防 11．胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 12．急性中毒的搶救原則。 1有機(jī)磷中毒的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療 20xx 年考研西醫(yī)綜合 —— 消化 1．慢性胃炎 (Chronic Gastritis) 一、 分類 本病非常多見，男性略多于女性，發(fā)生于任何年齡，但隨年齡增長而發(fā)病率亦增高。絕大多數(shù) 90%為 Hp感染，少數(shù)由于其它疾病包括膽汁反流、非甾體抗炎藥、吸煙和酒癖引起。主要由自身免疫疾病引起。本型常有遺傳因素參與發(fā)病。 二、 病因 主要病因有： Hp 感染，自身免疫，十二指腸液反流，其他因素等 三、 臨床表現(xiàn) 病程遷延，大多無明顯癥狀。少數(shù)可有上消化道出血，但量少。在有典型惡性貧血時，可出現(xiàn)舌炎，舌萎縮和周圍神經(jīng)并病變?nèi)缢闹杏X異常，特別是在兩足。應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室方法檢測有無 Hp 感染。并有惡性貧血時可發(fā)現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血，應(yīng)做維生素B12測定和維生素 B12吸收實(shí)驗(yàn)。治療方案兩大類，即為 膠體鉍 劑或質(zhì)子泵拮抗劑加若干種抗菌藥物 。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 2 頁 共 23 頁 對未能檢出 Hp 感染的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因。如有 胃動力學(xué)的改變 ，可服用多潘立酮或西沙必利對癥處理。 對 B 型胃炎患者，不提倡攝入酸性食品，甚至應(yīng)使用抗酸藥來減少 H+的反彌散。 重度不典型增生宜手 術(shù)治療。病變多灶性或彌漫性， 胃鏡 可見粘膜充血，水腫，深紅色，表面有灰白色或灰黃色的分泌物，有時伴點(diǎn)狀出血或糜爛。粘膜淺層可有水腫，點(diǎn)狀出血和上皮壞死脫落。分 兩型。我國以 B 型胃炎多見，又稱為慢性單純性萎縮性胃炎，病變多見與胃竇部。粘膜薄而平滑，皺襞變平或消失，表面呈細(xì)顆粒狀。 鏡下 ，在粘膜固有層內(nèi)有不同程度的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。常出現(xiàn)上皮化生，在胃體和胃底部腺體的壁細(xì)胞和主細(xì)胞消失，為類似幽門腺的粘液分泌細(xì)胞所取代，為假幽門腺化生。腸化生上皮有杯狀細(xì)胞和吸收上皮細(xì)胞者稱為完全化生，至于杯狀細(xì)胞者為不完全花生。目前認(rèn)為大腸型不完全化生與腸型胃癌的發(fā)生關(guān)系密切 三 肥厚性胃炎 （ also called 巨大肥厚性胃炎）常發(fā)生于胃底及胃體，粘膜層增厚，皺襞肥大加深變寬形似腦回。腺體增生肥大變長有時穿過粘膜肌層?；颊叱Ｓ形杆岬拖录耙騺G失大量含蛋白質(zhì)的胃液引起的低蛋白血癥。病變多見胃竇部，突起可為圓形或卵圓形或不規(guī)則，直徑約 ~,高約 ,中心每有凹陷，行如痘疹。病變修復(fù)時，可見上皮再生修復(fù)或伴有不典型型增生。胃食管反流病是抗反流防御機(jī)制下降和反流物對食管粘膜的攻擊作用的結(jié)果 A 食管抗反流屏障： 食管下括約肌 (LES)，膈肌腳，膈食管韌帶，食管與胃底間的銳角（ His角）等。 a. LES和 LES壓。正常人休息時此為一高壓帶，其 LES 壓可為 10~30mmHg，防止胃內(nèi)容物反流入食管。一些因素可影響 LES 壓降低，如某些激素，食物，藥物，腹內(nèi)壓增高及胃內(nèi)壓高均可影響 LES 壓降低而導(dǎo)致 GERD。 c. 裂孔疝 可家伙總反流并降低食管對酸的清除，可導(dǎo)致 GERD 。 二、 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一。 一 、 燒心和反酸 是 GERD 的常見癥狀。常在餐后 1小時出現(xiàn)，窩位，彎腰或腹壓增高時可加重。本病反流物多呈酸性，此時稱反酸。 二、 吞咽困難和吞咽痛 部分患者可有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂。少部分患者吞咽困難是因?yàn)槭彻塥M窄，此時吞咽困難可呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。 三、 胸骨后痛 疼痛發(fā)生于胸骨后或劍突下。多數(shù)患者由于燒心發(fā)展而來，也有部分患者可不伴 GERD 的燒心反胃的典型癥狀。 反流物吸如氣管和肺可反復(fù)發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。內(nèi)鏡檢查若發(fā)現(xiàn)反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。有條件可做 24h 食管 pH 測定，若食管過度酸反流，診斷可成立。 四、 治療 一、 一般治療 抬高床腳 15~20cm，睡前不宜進(jìn)食；避免進(jìn)食可能降低 LES 壓的食物，藥物及影響胃排空延遲的藥物。適用于輕，中度患者。療程 812 周。主要為西沙必利，療效與 H2RA相仿，適用于輕，中度患者 .515ml/次， 34/d,療程812weeks。抑酸作用較強(qiáng)，作用優(yōu)于 H2RA。療程 812weeks,個 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 4 頁 共 23 頁 別效果不佳的可倍量或于西沙必利同用 （四） 抗酸藥 用于癥狀輕，間歇發(fā)作的患者為臨時緩解癥狀用。十二指腸潰瘍（ DU） 一、 發(fā)病機(jī)制 粘液 /碳酸氫鹽屏障，粘膜屏障，粘膜血流量，細(xì)胞更新，前列腺素，表皮生長因子等構(gòu)成胃粘膜的防御和修復(fù)機(jī)制。 GU,DU 的發(fā)病機(jī)制上有不同之處，前者是防御，修復(fù)因素減弱，后者為侵襲因素增強(qiáng)。 1. Hp 憑借毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的是；十二指腸粘膜）定植，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御 修復(fù)機(jī)制 毒力因子作用： a Hp 的定植部位在胃粘膜上皮表面和粘液底層；一般胃竇部Hp 數(shù)量較多胃體和胃底較少，也可棲居于十二指腸胃化生粘膜。 Hp 產(chǎn)生的尿素酶水解尿素成為氨和 CO2。 b Hp 的毒素、有毒性作用的酶及 Hp 誘導(dǎo)的粘膜炎癥反應(yīng)均能造成胃十二指腸粘膜屏障損害。 尿素酶 產(chǎn)生的氨對 Hp 自身有保護(hù)，并且對粘膜屏障造成損害。其他諸如 酯酶和磷脂酶 A降解脂質(zhì)和磷脂，破壞細(xì)胞膜完整性 ； Hp 產(chǎn)生的一些 低分子蛋白 可趨化與激活炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子及有毒的氧自由基； Hp 的某些 組分抗原 與胃粘膜某些細(xì)胞成分相似， Hp 激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的抗體，可與宿主胃粘膜細(xì)胞成分起交叉反應(yīng)，導(dǎo)致胃粘膜損傷 2. Hp 感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素。 ii. 胃酸 胃蛋白酶 其自身消化最終形成消化性潰瘍。 iii. 非甾體抗炎藥 長期攝入 NSAID可誘發(fā) Peptic Ulcer，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。其機(jī)制主要為抑制前列腺素合成，削弱后者對胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。胃液體排空加快使十二指腸球部的酸負(fù)荷量增大，粘膜容易受損傷。前者使胃竇部張力增高， 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 5 頁 共 23 頁 刺激胃竇部粘膜中的 G細(xì)胞分泌促胃液素，進(jìn)而增加胃酸分泌；后者主要由于胃竇－十二指腸運(yùn)動協(xié)調(diào)和幽門括約肌功能障礙，反流的膽汁，胰液和卵磷脂 對胃粘膜有損害作用。 vi. 應(yīng)激和心理因素 可通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌，運(yùn)動和粘膜血流調(diào)控。多數(shù) Peptic Ulcer 有 以下特點(diǎn) 1 慢性過程呈反復(fù)發(fā)作，病史