【正文】 粘膜某些細(xì)胞成分相似， Hp 激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的抗體，可與宿主胃粘膜細(xì)胞成分起交叉反應(yīng)，導(dǎo)致胃粘膜損傷 2. Hp 感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素。 原因： a. Hp感染引起的炎癥和組織損傷使胃竇粘膜中 D 細(xì)胞數(shù)量減少，影響生長抑素產(chǎn)生，使后者對 G 細(xì)胞釋放促胃液素的抑制作用減弱； b. Hp 尿素酶水解尿素產(chǎn)生的氨使局部粘膜 Hp 升高，破壞了胃酸對 G 細(xì)胞釋放促胃液素的反饋 抑制。 ii. 胃酸 胃蛋白酶 其自身消化最終形成消化性潰瘍。 DU 患者胃酸分泌增加。 iii. 非甾體抗炎藥 長期攝入 NSAID可誘發(fā) Peptic Ulcer，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于攝入 NSAID 后接觸胃粘膜的時間較十二指腸長，因而于 GU的關(guān)系更為密切。其機(jī)制主要為抑制前列腺素合成，削弱后者對胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。 iv. 遺傳因素參與 v. 胃十二指腸運(yùn)動異常 部分 DU 患者的胃排空比正常人快，特別是液體排空。胃液體排空加快使十二指腸球部的酸負(fù)荷量增大，粘膜容易受損傷。部分 GU患者存在胃運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為胃排空延遲和十二指腸－胃反流。前者使胃竇部張力增高， 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 5 頁 共 23 頁 刺激胃竇部粘膜中的 G細(xì)胞分泌促胃液素，進(jìn)而增加胃酸分泌；后者主要由于胃竇－十二指腸運(yùn)動協(xié)調(diào)和幽門括約肌功能障礙，反流的膽汁，胰液和卵磷脂 對胃粘膜有損害作用。胃運(yùn)動障礙可增加 Hp 感染機(jī)會和攝入 HSAID 對胃粘膜的損傷。 vi. 應(yīng)激和心理因素 可通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌，運(yùn)動和粘膜血流調(diào)控。 vii. 其他危險(xiǎn)因素 1 吸煙 2 飲食 (High salt) 3 病毒感染（ HSV1） 二、 臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無癥狀，或以出血，穿孔等并發(fā)癥做為首發(fā)癥狀。多數(shù) Peptic Ulcer 有 以下特點(diǎn) 1 慢性過程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年甚至十幾年。 2 發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。緩解期長短不一，短的只是幾周或幾月，長的可達(dá)幾年。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服用 NSAID 誘發(fā)。 3 發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。 i. 癥狀 上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛，灼痛，脹痛或劇痛，但也可僅有饑餓樣不適。典型者有輕度或者中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被抗酸藥或進(jìn)食所緩解。 DU 患者約有 2/3 疼痛呈節(jié)律性：早餐 13 小時開始 出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食要持續(xù)至午餐才可緩解。食后 24 小時后又痛，需進(jìn)食來緩解；約半數(shù)有午夜痛，常被痛醒。 GU也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但餐后出現(xiàn)較早，約 1/21小時出現(xiàn)，自下次餐前自行小時。午夜痛也可發(fā)生，但不如 DU 多見。 ii. 體征 Peptic Ulcer 活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時無明顯體征。 iii. 特殊類型的 Peptic Ulcer 1. 無癥狀性潰瘍 15%35%的 Peptic Ulcer 可無任何癥狀 2. 老年人 Peptic Ulcer 表現(xiàn)多不典型，疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀較突出。老年人中位于胃體上部或高位的潰瘍以胃巨大潰瘍多見，需與胃癌鑒別 3. 復(fù)合性潰瘍 指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。 DU 往往先于 GU 出現(xiàn)。復(fù)合性潰瘍幽門梗阻率較單獨(dú)的 GU 或 DU 高。 4. 幽門管潰瘍 病生與 DU相似，胃酸一般增多。缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛， 餐后上腹痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，容易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔及出血等并發(fā)癥較多。 5. 球后潰瘍 發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端。多具有十二指腸球部潰瘍的特點(diǎn)，但夜間疼痛和背部放射疼痛更多見。對藥物反應(yīng)差，容易并發(fā)出血。球后潰瘍超越十二指腸第二段常提示有促胃液瘤存在。 三、 診斷 病史 +X 線鋇餐檢查，內(nèi)鏡檢查 ? X 線鋇餐檢查 氣鋇雙重對比造影恩能夠更好地顯示粘膜像。潰瘍的 X征象有直接和間接兩種： 龕影是直接征象 ，對潰瘍診斷有確診價(jià)值。良性潰 瘍凸出于胃十二指腸鋇劑輪廓之外，在其周圍常見一光滑環(huán)堤。 間接征象 包括局部壓痛，胃大彎痙攣性切跡，十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接征象僅提示有潰瘍 ? 胃鏡檢查和粘膜活檢 內(nèi)鏡下 Peptic Ulcer 多呈圓形或卵圓形，偶爾也呈線狀，邊緣光滑，讀部充滿灰黃色或白色的滲出物，周圍粘膜可有充血，水腫，有時見皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分活動期 (A)，愈合期 (H)和瘢痕期 (S)三個病期，其中每個病期又可分 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 6 頁 共 23 頁 1 和 2 兩個階段。 四、 鑒別診斷 1. 功能性消化不良 有消化不良的 癥狀而無 Ulcer 及其他器質(zhì)性疾病者，檢查完全正常或僅有輕度胃炎。多見于年輕婦女。表現(xiàn)為餐后上腹飽脹，噯氣，反酸，惡心和食欲減退，癥狀酷似 Peptic Ulcer。鑒別有賴于 X 線及胃鏡檢查 2. 慢性膽囊炎或膽石癥 疼痛于進(jìn)食油膩有關(guān)，位于右上腹、并放射至背部，伴發(fā)熱，黃疸的典型癥狀易于和 PU鑒別，對于癥狀不明顯者需借助 B 超或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查 3. 胃癌 GU 與胃癌難以從癥狀上作出鑒別，必須依賴鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查（取組織做病理檢查。惡性潰瘍 X 線鋇餐檢查示龕影位于胃腔之內(nèi) ，邊緣不整，龕影周圍胃壁強(qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象；內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。強(qiáng)調(diào)： 1 對于懷疑惡性潰瘍而一次活檢 ()者，必須在短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢； 2 強(qiáng)力抑制胃酸分泌藥物治療后，潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)，對 GU 患者要加強(qiáng)隨訪。 4. 促胃液素瘤 also called ZollingerEllison 綜合征。是胰腺非β細(xì)胞瘤能分泌大量促胃液素者所致。腫瘤往往很?。?1cm），生長緩慢，半數(shù)為惡性， 大量促胃液素可刺激壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道經(jīng)常處于高酸環(huán)境，導(dǎo)致胃，十二指腸球部和 不典型部位 (十二指腸降段，橫段，甚至空腸近端 )發(fā)生多發(fā)性潰瘍。于常見 PU鑒別主要是潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性特點(diǎn)，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素 200pg/ml,常 500pg/ml. 五、 并發(fā)癥 1． 出血 Peptic Ulcer 是上消化道出血最常見的病因。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)：毛細(xì)血管破裂之引起滲血；潰破動脈則出血急而多；輕者表現(xiàn)黑糞，重者出現(xiàn)嘔血。一般出血 50100ml出現(xiàn)黑 糞 ,超過 1000ml可引起循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈，出汗，血壓下降和心率加速。半小時內(nèi)出血 1500ml可引起休克。第一次出血后約 40%可復(fù)發(fā)；易為 NSAID所誘發(fā)。于 NSAID 相關(guān)的潰瘍可毫無癥狀而突然出血。 2． 穿孔 后果有三種 1 潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔） 2 潰瘍穿孔至并受阻毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝臟，胰，脾臟等（穿透性穿孔） 3 潰瘍穿孔入空腔器官而形成瘺管。DU 的游離穿孔一般多發(fā)于前壁，后壁潰瘍一般多并發(fā)出血或穿透實(shí)質(zhì)性器官，偶可穿入小網(wǎng)膜囊引起局限性腹膜炎甚至膿腫，此時有劇烈背痛。 GU 的游 離穿孔一般發(fā)于小彎，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，再逐步延及滿腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹征，肝濁音界消失，部分出現(xiàn)休克。 后壁穿孔發(fā)生緩慢，與相鄰的實(shí)質(zhì)器官相粘連。這種穿透性潰瘍改變了腹痛規(guī)律，變的頑固而持續(xù)。如穿透胰，則腹痛放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。 3． 幽門梗阻 主要由 DU 或幽門管潰瘍硬氣。如果清晨空腹時檢查胃內(nèi)有震水音，插胃管抽液量 200ml，應(yīng)考慮本癥之存在，應(yīng)進(jìn)一步做 X 線或胃鏡檢查 4． 癌變 少數(shù) GU可發(fā)生，而 DU 則否。 GU 癌變發(fā)生于潰瘍邊緣 。對長期慢性 GU病史，年齡在 45歲以上，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。在胃鏡下取多點(diǎn)做病理檢查，并在積極治療后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時定期隨訪復(fù)查。 六、 治療 1． 一般治療 規(guī)律飲食，避免辛辣，過咸的食物及濃茶，咖啡等飲料。戒除煙，酒嗜好。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 7 頁 共 23 頁 盡可能停用 NSAID。 2． 藥物治療 a. 根除 Hp 治療 治療方案 PPI或膠體鉍劑 抗菌藥物 奧美拉唑 40mg/d 克拉霉素 5001000mg/d 蘭索拉唑 60mg/d 阿莫西林 100020xxmg/d 枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍） 480mg/d 甲硝唑 800mg/d 選擇一種 選擇兩種 以上劑量分 2 次服，療程 7 天 b. 抑制胃酸分泌藥物治療 目前很少使用單純使用抗胃酸分泌藥物治療，可作為加強(qiáng)止痛的輔助治療。目前臨床上使用較多的抑制胃酸分泌藥物為 H2RA和 PPI兩大類。PPI抑制劑作用比 H2RA更為強(qiáng)大和持久。用量是根除 Hp 的一半。 c. 保護(hù)胃粘膜治療 保護(hù)劑主要有三種：硫糖鋁（造成便秘），粘附在潰瘍面上阻止胃酸和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌；枸櫞酸鉍鉀（舌苔發(fā)黑，但為減少鉍在體內(nèi)蓄積，不宜長期服用），具有硫糖鋁的 機(jī)制，有一定的抗 Hp 作用；和前列腺素類藥物米索前列醇（腹瀉是其不良反應(yīng)，可引起子宮收縮，孕婦擊服），抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸粘膜粘液 /碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的。 d. NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 米索前列醇可預(yù)防 NSAID誘發(fā)的 GU和 DU,PPI也可起到預(yù)防作用。 e. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 Hp 感染， NSAID，吸煙是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量除去；潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時， 提示排除促胃液素瘤 。 3．治療策略 對胃鏡或 Xray 明確的潰瘍首先區(qū)分 Hp是陽性還是陰性。如果陽性首先 抗 Hp 治療，必要時在抗 Hp治療后再給予 24周抑制胃酸分泌治療。對 Hp 陰性的潰瘍包括 NSAID 潰瘍，可按過去的常規(guī)治療。即服用任何一種 H2RA或 PPI， DU 療程為 46 周， GU 療程為 68 周。也可用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥物治療 GU。是否做維持治療應(yīng)綜合患者情況決定。手術(shù)適應(yīng)癥： 1 大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效 2 急性穿孔 3 瘢痕性幽門梗阻 4 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 5 胃潰瘍疑有癌變 七、 并發(fā)癥治療 見上 八、 病理 GU與 DU 形態(tài)相似， GU多位于胃小彎， 愈近幽門愈多見，胃竇部尤為多見，罕見于胃大彎，胃底，胃前壁或胃后壁。潰瘍通常只有一個，圓形或橢圓形，直徑多在 內(nèi)，少數(shù)