【正文】 二、重大疾病保險(xiǎn) （一）重大疾病保險(xiǎn)的定義 ? 重大疾病需要滿足的條件：危及生命；支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用；影響其生活質(zhì)量。 第五章 健康 保 險(xiǎn) （二）重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn) 承保風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)（ 重大疾病的特點(diǎn)） ? 嚴(yán)重性：嚴(yán)重危害人類的健康；加重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給患者家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 復(fù)雜性： 一是，疾病種類繁多，因年齡、性別、個(gè)人體質(zhì)和家族遺傳而異； 二是，社會環(huán)境的變化、人類生活習(xí)慣的改變會引致新的疾?。唬ǒ偱２?、非典型肺炎等） 三是，有相當(dāng)種類的疾病至今還沒有被人類認(rèn)識，但時(shí)刻威脅 人類的生命安全； 四是，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，有些“重大”疾病變成了“常見”疾病。 重疾險(xiǎn)的目標(biāo)市場：是在患病后特別需要經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)娜恕? 第五章 健康 保 險(xiǎn) 承保的特殊性 ? 與壽險(xiǎn)相比，承保的特殊性表現(xiàn)： 一是，重疾險(xiǎn)需要收集更多的個(gè)人信息； 二是，核保過程比較復(fù)雜； 三是，逆選擇是重疾險(xiǎn)承保過程中面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)。 ? 原因：由于重大疾病保險(xiǎn)涉及到保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)方面的知識，專業(yè)性極強(qiáng)。 ? 原因：大多數(shù)的重大疾病保險(xiǎn)規(guī)定，只有第一次被確診為保單列明的重大疾病，保險(xiǎn)人才給付保險(xiǎn)金。 ? 規(guī)定生存期的原因： 一是，附加險(xiǎn)形式的重大疾病保險(xiǎn)主要為了補(bǔ)償身患重大疾病而繼續(xù)生存的被保險(xiǎn)人。 ? 注意：對特定社會群體所面臨的特定疾病風(fēng)險(xiǎn)，如婦科病、男性病、兒童疾病等均不做考慮。 男性的前列腺癌。 第五章 健康 保 險(xiǎn) (五 )重大疾病保險(xiǎn)的給付類型 提前給付型： ? 保險(xiǎn)責(zé)任包括死亡、高度殘疾和重大疾病。 ? 缺陷：造成死亡保障的不足。 ? 優(yōu)點(diǎn)：死亡保障總是存在，不會因?yàn)橹丶脖ｋU(xiǎn)金的給付而減少。如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)身患保單規(guī)定重大疾病，無論是否死亡均給付重大疾病保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止。根據(jù)所患的疾病種類給付不同比例的重疾保險(xiǎn)金，使重疾保障更具有針對性，保費(fèi)也可以相應(yīng)降低。 ? 優(yōu)點(diǎn)：可以最大限度地滿足被保險(xiǎn)人在生存期間的需要，如支付住院費(fèi)用、購買營養(yǎng)品等。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 其他給付形態(tài)： ? 保費(fèi)豁免：在繳費(fèi)期內(nèi)被保險(xiǎn)人第一次罹患重大疾病，投保人可以豁免保費(fèi)，保單繼續(xù)有效。 ? 性質(zhì)：屬于給付型險(xiǎn)種。 ? 為了增加殘疾收入保險(xiǎn)的吸引力，大多數(shù)保險(xiǎn)公司現(xiàn)已放寬了全殘的定義。 ? 特點(diǎn)：采用該全殘定義的保單通常規(guī)定：凡從事有償職業(yè)的被保險(xiǎn)人都不能被認(rèn)為是全殘，如果被保險(xiǎn)人自愿重返任何一種有償職業(yè)，保險(xiǎn)人則停止給付全殘收入保險(xiǎn)金。 ? 特點(diǎn)：在被保險(xiǎn)人因全殘而喪失從事工作的能力時(shí)或者被保險(xiǎn)人尚能工作，但因殘疾而使收入顯著下降時(shí)，可以得到保險(xiǎn)金給付。 推定殘疾的特殊情況： ? 雙目完全永久失明 ? 任意兩肢功能喪失 ? 語言或聽力喪失等 第五章 健康 保 險(xiǎn) 列舉式的全殘：在保單中詳細(xì)明確地列舉了被保險(xiǎn)人可以被視 為全殘的各種情況，并規(guī)定在治療結(jié)束后由保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全殘鑒定，如果被保險(xiǎn)人在 180天的觀察期之 后仍未結(jié)束治療，那么按照觀察期滿時(shí)被保險(xiǎn)人的身體狀況進(jìn) 行鑒定。 給付期間： 給付殘疾收入保險(xiǎn)金的期間。 ? 長期團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)：最長給付期間長于 1年，有的最大給付期間會延長至被保險(xiǎn)人正常退休年齡或 70周歲。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 保險(xiǎn)金額： ? 確定保險(xiǎn)金額：參照被保險(xiǎn)人過去的專職工作收入水平或社會平均年收入水平。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 三、殘疾收入保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付 注意：殘疾收入保險(xiǎn)金有一個(gè)限額，它低于被保險(xiǎn)人在殘疾前 的正常收入。 ? 適用：個(gè)人殘疾收入保險(xiǎn)。 ? 適用：團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)。 (二 )殘疾收入保險(xiǎn)金的給付方式 一次性給付：被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，同時(shí)保單中規(guī)定保險(xiǎn)金給付方式為一次性給付，保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際殘疾程度給付保險(xiǎn)金。 ? 缺點(diǎn)：一次性給付使獲得高額殘疾收入補(bǔ)償?shù)谋槐ｋU(xiǎn)人容易受到其債權(quán)人的追索，從而影響殘疾的被保險(xiǎn)人的正常生活； 被保險(xiǎn)人有可能將一次性給付的殘疾收入保險(xiǎn)金用于高風(fēng)險(xiǎn)的投資，萬一投資失利，同樣會使被保險(xiǎn)人殘疾后的生活陷入困境。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 第五節(jié) 長期護(hù)理保險(xiǎn) 一、長期護(hù)理保險(xiǎn)概述 長期護(hù)理保險(xiǎn) (long term care insurance)：是針對身體衰弱，生活不能自理或者不能完全自理，需要他人輔助全部或部分日常生活的被保險(xiǎn)人，為其在 護(hù)理院 、 醫(yī)院 和 家中 接受的長期 醫(yī)療護(hù)理 或者 照顧性護(hù)理 服務(wù)提供經(jīng)濟(jì)保障的保險(xiǎn)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 日本的長期護(hù)理保險(xiǎn) ? 日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)在 20世紀(jì) 90年代初已經(jīng)取得飛速發(fā)展， 但是 2023年 4月日本通過了 《護(hù)理保險(xiǎn)制度》的法律，將長期 護(hù)理保險(xiǎn)列入社會保險(xiǎn)體系。同時(shí) 公民有權(quán)選擇住在專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)還是住在家里接受護(hù)理服務(wù)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 老齡化速度加快： 2023年： 全國 60歲及以上人口 ，約占全國總?cè)丝诘?12%。 六普 （ 2023年 11月 1日零時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)點(diǎn)）： 60歲及以上人口為 ，占總?cè)丝诘?%，比 2023年人口普查上升 個(gè)百分點(diǎn)，其中 65歲及以上人口占 %，比 2023年人口普查上升 。 保險(xiǎn)金： 費(fèi)用補(bǔ)償型的保險(xiǎn)金 ：保險(xiǎn)人按照被保險(xiǎn)人接受長期護(hù)理服務(wù)所產(chǎn)生的 費(fèi)用發(fā)票 給付保險(xiǎn)金； 固定型保險(xiǎn)金 ：一旦被保險(xiǎn)人滿足給付保險(xiǎn)金的條件，不管其實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用是多少，保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人給付合同 約定的保險(xiǎn)金 ； 提供護(hù)理服務(wù) ：直接向被保險(xiǎn)人提供健康護(hù)理服務(wù)。 給付期限 ：是指被保險(xiǎn)人能夠領(lǐng)取保險(xiǎn)金的最長時(shí)間，通常是兩年到終身之間的任何期限，但是很少有保單提供終身給付。 ? 既往病癥限制 大多數(shù)長期護(hù)理保險(xiǎn)保單對既往病癥有所限制。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 不喪失現(xiàn)金價(jià)值條款 均衡繳費(fèi)的長期護(hù)理保險(xiǎn)具有現(xiàn)金價(jià)值，投保人可以按照有利于自己的方式處理現(xiàn)金價(jià)值。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 保費(fèi)豁免條款 該條款規(guī)定，在被保險(xiǎn)人住進(jìn)護(hù)理院或領(lǐng)取保險(xiǎn)金之后的一定時(shí)期后（一般是 60天、 90天或 180天），投保人可以免繳續(xù)期保費(fèi)，保單繼續(xù)有效。 ? 按實(shí)施主體：商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)和法定長期護(hù)理保險(xiǎn)。 ? 按保額是否變化：保額固定型長期護(hù)理保險(xiǎn)和保額遞增型長 期護(hù)理保險(xiǎn)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 通貨膨脹條款 保證未來保險(xiǎn)金的給付額隨生活費(fèi)用的增長而有所提高，但是投保人需要為此另外支付費(fèi)用。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 三、長期護(hù)理保險(xiǎn)的條款 ? 保證續(xù)保條款 幾乎所有的長期護(hù)理保險(xiǎn)都有保證續(xù)保條款，該條款賦予被保險(xiǎn)人續(xù)保至某一年齡的權(quán)利，如 75歲， 即除非被保險(xiǎn)人沒有繳費(fèi)，否則保險(xiǎn)公司不能在保險(xiǎn)期滿前終止保單或停止續(xù)保。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 給付水平限制： 保險(xiǎn)公司一般在保險(xiǎn)條款中列出日?；顒颖?，如飲食、如廁、沐浴、穿衣等，采用梯形結(jié)構(gòu)計(jì)算給付數(shù)額。 免責(zé)期 ：保險(xiǎn)單生效后保險(xiǎn)公司不履行保險(xiǎn)責(zé)任的一段時(shí)期。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 除外責(zé)任 由于下列原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人喪失自理能力接受護(hù)理服務(wù)的，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任： 被保險(xiǎn)人的自殘； 被保險(xiǎn)人因吸毒或酗酒致殘； 被保險(xiǎn)人因戰(zhàn)爭、軍事行為致殘； 被保險(xiǎn)人因犯罪活動致殘； 被保險(xiǎn)人因艾滋病需要護(hù)理。 2023年： 全國 60歲以上老齡人口超過 ，占總?cè)丝诘?，并以每年 3%以上的速度遞增。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 我國長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的背景 ? 老齡化背景： “人口老齡化”統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)（聯(lián)合國）：在一個(gè)國家或地區(qū) 60歲以上的人口占總?cè)丝诘?10%，或者 65歲以上人口占總?cè)丝诘?%。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 保障方式：沒有現(xiàn)金給付形式，采取提供護(hù)理服務(wù)的形式。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 美國的長期護(hù)理保險(xiǎn) 1975年美國第一代長期護(hù)理保險(xiǎn)問世，但是長期護(hù)理保險(xiǎn)市場從 1985年才逐漸發(fā)展起來。 ? 注意：在保險(xiǎn)技術(shù)比較成熟的保險(xiǎn)市場，保險(xiǎn)人通常采用分期給付殘疾收入保險(xiǎn)金的方式。 ? 如果被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致部分殘疾，而保單中又包括部分殘疾給付責(zé)任的，保險(xiǎn)人通常是按照保單約定的殘疾程度和給付比例一次性給付保險(xiǎn)金。 團(tuán)體長期殘疾收入保單：被保險(xiǎn)人殘疾前收入的 60％一 70％； 團(tuán)體短期殘疾收入保單：給付比例比團(tuán)體長期殘疾收入保單高，可以達(dá)到 90％一 100％。 ? 美國：為了防止道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人在對每一個(gè)被保險(xiǎn)人確定其最高殘疾收入給付金限額時(shí)，通常要考慮被保險(xiǎn)人慣常的稅前勞動收入、被保險(xiǎn)人的非勞動收入如紅利和利息等、被保險(xiǎn)人殘疾期間從其他來源可得的收入如團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)和政府資助的殘疾收入計(jì)劃所提供的殘疾收入保險(xiǎn)金、被保險(xiǎn)人現(xiàn)時(shí)適用的所得稅率等。 目的：防止道德風(fēng)險(xiǎn)，避免被保險(xiǎn)人為了領(lǐng)取殘疾收入保險(xiǎn)金 而發(fā)生自殘行為或者殘疾后不積極實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 保險(xiǎn)費(fèi)率： ? 影響保險(xiǎn)費(fèi)率的因素： 被保險(xiǎn)人的 年齡 、 職業(yè) 、 免賠期間 ， 給付期間 等。 ? 個(gè)險(xiǎn)的等待期：為 30天至 6個(gè)月。 ? 長期個(gè)人殘疾收入保險(xiǎn)：最長給付期間至少 5年，有的最長給付時(shí)間可以延長至被保險(xiǎn)人 65周歲，有的甚至可以提供終身給付。 ? 注意：目前我國的收入保障保險(xiǎn)及附加險(xiǎn)種就采用這種全殘定義。 ? 使用國： 20世紀(jì) 70年代，美國和加拿大推出的。 ? 特點(diǎn)：常見于個(gè)人保單； 不論被保險(xiǎn)人是否從事其他有償?shù)穆殬I(yè)。 通用的全殘定義：如果被保險(xiǎn)人在致殘初期，由于殘疾不能履 行慣常職業(yè)的基本職責(zé)，則可以認(rèn)定被保險(xiǎn)人全殘，被保險(xiǎn)人 可以按規(guī)定領(lǐng)取收人保險(xiǎn)金。 ? 使用國：美國、加拿大和中國。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 第四節(jié) 殘疾收入保險(xiǎn) 殘疾收入保險(xiǎn)：又稱收入保障保險(xiǎn)，是對被保險(xiǎn)人因疾病或意 外傷害導(dǎo)致殘疾、喪失全部或部分勞動能力而 不能獲得正常的 收入 或 收入水平明顯下降 所造成的損失提供保障的保險(xiǎn)。 ? 出現(xiàn)的原因：當(dāng)被保險(xiǎn)人第一次罹患重大疾病，保險(xiǎn)人給付了一定比例的重疾保險(xiǎn)金后，死亡保障會因此而降低。 ? 缺陷：保障不足，而且容易出現(xiàn)逆選擇。 ? 優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)率比較低廉。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 獨(dú)立主險(xiǎn)型： ? 保險(xiǎn)責(zé)任包括死亡和重大疾病，但是死亡和重大疾病責(zé)任是相互獨(dú)立的。保險(xiǎn)責(zé)任包括死亡、高殘和重大疾病。當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡