【正文】 二、重大疾病保險 （一）重大疾病保險的定義 ? 重大疾病需要滿足的條件：危及生命；支付高昂的醫(yī)療費用；影響其生活質(zhì)量。 第五章 健康 保 險 （二）重大疾病保險的特點 承保風險的特點（ 重大疾病的特點） ? 嚴重性：嚴重危害人類的健康；加重的醫(yī)療費用負擔；嚴重降低患者的生活質(zhì)量，給患者家庭帶來沉重的負擔。 第五章 健康 保 險 ? 復(fù)雜性： 一是，疾病種類繁多，因年齡、性別、個人體質(zhì)和家族遺傳而異； 二是，社會環(huán)境的變化、人類生活習慣的改變會引致新的疾病；（瘋牛病、非典型肺炎等） 三是，有相當種類的疾病至今還沒有被人類認識，但時刻威脅 人類的生命安全； 四是，隨著醫(yī)學發(fā)展，有些“重大”疾病變成了“常見”疾病。 重疾險的目標市場：是在患病后特別需要經(jīng)濟補償?shù)娜恕? 第五章 健康 保 險 承保的特殊性 ? 與壽險相比，承保的特殊性表現(xiàn)： 一是，重疾險需要收集更多的個人信息； 二是，核保過程比較復(fù)雜； 三是，逆選擇是重疾險承保過程中面臨的最大風險。 ? 原因：由于重大疾病保險涉及到保險和醫(yī)學方面的知識，專業(yè)性極強。 ? 原因：大多數(shù)的重大疾病保險規(guī)定，只有第一次被確診為保單列明的重大疾病，保險人才給付保險金。 ? 規(guī)定生存期的原因： 一是，附加險形式的重大疾病保險主要為了補償身患重大疾病而繼續(xù)生存的被保險人。 ? 注意：對特定社會群體所面臨的特定疾病風險，如婦科病、男性病、兒童疾病等均不做考慮。 男性的前列腺癌。 第五章 健康 保 險 (五 )重大疾病保險的給付類型 提前給付型： ? 保險責任包括死亡、高度殘疾和重大疾病。 ? 缺陷：造成死亡保障的不足。 ? 優(yōu)點：死亡保障總是存在，不會因為重疾保險金的給付而減少。如果被保險人在保險期限內(nèi)身患保單規(guī)定重大疾病，無論是否死亡均給付重大疾病保險金，保險責任終止。根據(jù)所患的疾病種類給付不同比例的重疾保險金，使重疾保障更具有針對性，保費也可以相應(yīng)降低。 ? 優(yōu)點：可以最大限度地滿足被保險人在生存期間的需要，如支付住院費用、購買營養(yǎng)品等。 第五章 健康 保 險 其他給付形態(tài)： ? 保費豁免：在繳費期內(nèi)被保險人第一次罹患重大疾病，投保人可以豁免保費，保單繼續(xù)有效。 ? 性質(zhì)：屬于給付型險種。 ? 為了增加殘疾收入保險的吸引力，大多數(shù)保險公司現(xiàn)已放寬了全殘的定義。 ? 特點：采用該全殘定義的保單通常規(guī)定：凡從事有償職業(yè)的被保險人都不能被認為是全殘，如果被保險人自愿重返任何一種有償職業(yè)，保險人則停止給付全殘收入保險金。 ? 特點：在被保險人因全殘而喪失從事工作的能力時或者被保險人尚能工作，但因殘疾而使收入顯著下降時，可以得到保險金給付。 推定殘疾的特殊情況： ? 雙目完全永久失明 ? 任意兩肢功能喪失 ? 語言或聽力喪失等 第五章 健康 保 險 列舉式的全殘：在保單中詳細明確地列舉了被保險人可以被視 為全殘的各種情況，并規(guī)定在治療結(jié)束后由保險人指定或認可 的醫(yī)療機構(gòu)進行全殘鑒定，如果被保險人在 180天的觀察期之 后仍未結(jié)束治療，那么按照觀察期滿時被保險人的身體狀況進 行鑒定。 給付期間： 給付殘疾收入保險金的期間。 ? 長期團體殘疾收入保險：最長給付期間長于 1年，有的最大給付期間會延長至被保險人正常退休年齡或 70周歲。 第五章 健康 保 險 保險金額： ? 確定保險金額：參照被保險人過去的專職工作收入水平或社會平均年收入水平。 第五章 健康 保 險 三、殘疾收入保險的保險金給付 注意：殘疾收入保險金有一個限額，它低于被保險人在殘疾前 的正常收入。 ? 適用：個人殘疾收入保險。 ? 適用：團體殘疾收入保險。 (二 )殘疾收入保險金的給付方式 一次性給付：被保險人因疾病或意外傷害導致殘疾，同時保單中規(guī)定保險金給付方式為一次性給付，保險人根據(jù)被保險人實際殘疾程度給付保險金。 ? 缺點：一次性給付使獲得高額殘疾收入補償?shù)谋槐ｋU人容易受到其債權(quán)人的追索，從而影響殘疾的被保險人的正常生活； 被保險人有可能將一次性給付的殘疾收入保險金用于高風險的投資，萬一投資失利，同樣會使被保險人殘疾后的生活陷入困境。 第五章 健康 保 險 第五節(jié) 長期護理保險 一、長期護理保險概述 長期護理保險 (long term care insurance)：是針對身體衰弱，生活不能自理或者不能完全自理，需要他人輔助全部或部分日常生活的被保險人，為其在 護理院 、 醫(yī)院 和 家中 接受的長期 醫(yī)療護理 或者 照顧性護理 服務(wù)提供經(jīng)濟保障的保險。 第五章 健康 保 險 日本的長期護理保險 ? 日本的長期護理保險在 20世紀 90年代初已經(jīng)取得飛速發(fā)展， 但是 2023年 4月日本通過了 《護理保險制度》的法律，將長期 護理保險列入社會保險體系。同時 公民有權(quán)選擇住在專業(yè)的護理機構(gòu)還是住在家里接受護理服務(wù)。 第五章 健康 保 險 老齡化速度加快： 2023年： 全國 60歲及以上人口 ，約占全國總?cè)丝诘?12%。 六普 （ 2023年 11月 1日零時為標準時點）： 60歲及以上人口為 ，占總?cè)丝诘?%，比 2023年人口普查上升 個百分點，其中 65歲及以上人口占 %，比 2023年人口普查上升 。 保險金： 費用補償型的保險金 ：保險人按照被保險人接受長期護理服務(wù)所產(chǎn)生的 費用發(fā)票 給付保險金； 固定型保險金 ：一旦被保險人滿足給付保險金的條件，不管其實際發(fā)生的費用是多少，保險公司向被保險人給付合同 約定的保險金 ； 提供護理服務(wù) ：直接向被保險人提供健康護理服務(wù)。 給付期限 ：是指被保險人能夠領(lǐng)取保險金的最長時間，通常是兩年到終身之間的任何期限，但是很少有保單提供終身給付。 ? 既往病癥限制 大多數(shù)長期護理保險保單對既往病癥有所限制。 第五章 健康 保 險 ? 不喪失現(xiàn)金價值條款 均衡繳費的長期護理保險具有現(xiàn)金價值，投保人可以按照有利于自己的方式處理現(xiàn)金價值。 第五章 健康 保 險 ? 保費豁免條款 該條款規(guī)定，在被保險人住進護理院或領(lǐng)取保險金之后的一定時期后（一般是 60天、 90天或 180天），投保人可以免繳續(xù)期保費，保單繼續(xù)有效。 ? 按實施主體：商業(yè)長期護理保險和法定長期護理保險。 ? 按保額是否變化：保額固定型長期護理保險和保額遞增型長 期護理保險。 第五章 健康 保 險 ? 通貨膨脹條款 保證未來保險金的給付額隨生活費用的增長而有所提高，但是投保人需要為此另外支付費用。 第五章 健康 保 險 三、長期護理保險的條款 ? 保證續(xù)保條款 幾乎所有的長期護理保險都有保證續(xù)保條款，該條款賦予被保險人續(xù)保至某一年齡的權(quán)利，如 75歲， 即除非被保險人沒有繳費，否則保險公司不能在保險期滿前終止保單或停止續(xù)保。 第五章 健康 保 險 給付水平限制： 保險公司一般在保險條款中列出日?；顒颖?，如飲食、如廁、沐浴、穿衣等，采用梯形結(jié)構(gòu)計算給付數(shù)額。 免責期 ：保險單生效后保險公司不履行保險責任的一段時期。 第五章 健康 保 險 ? 除外責任 由于下列原因?qū)е卤槐ｋU人喪失自理能力接受護理服務(wù)的，不屬于保險責任： 被保險人的自殘； 被保險人因吸毒或酗酒致殘； 被保險人因戰(zhàn)爭、軍事行為致殘； 被保險人因犯罪活動致殘； 被保險人因艾滋病需要護理。 2023年： 全國 60歲以上老齡人口超過 ，占總?cè)丝诘?，并以每年 3%以上的速度遞增。 第五章 健康 保 險 我國長期護理保險發(fā)展的背景 ? 老齡化背景： “人口老齡化”統(tǒng)計標準（聯(lián)合國）：在一個國家或地區(qū) 60歲以上的人口占總?cè)丝诘?10%，或者 65歲以上人口占總?cè)丝诘?%。 第五章 健康 保 險 ? 保障方式：沒有現(xiàn)金給付形式，采取提供護理服務(wù)的形式。 第五章 健康 保 險 美國的長期護理保險 1975年美國第一代長期護理保險問世，但是長期護理保險市場從 1985年才逐漸發(fā)展起來。 ? 注意：在保險技術(shù)比較成熟的保險市場，保險人通常采用分期給付殘疾收入保險金的方式。 ? 如果被保險人因疾病或意外傷害導致部分殘疾，而保單中又包括部分殘疾給付責任的，保險人通常是按照保單約定的殘疾程度和給付比例一次性給付保險金。 團體長期殘疾收入保單：被保險人殘疾前收入的 60％一 70％； 團體短期殘疾收入保單：給付比例比團體長期殘疾收入保單高，可以達到 90％一 100％。 ? 美國：為了防止道德風險，保險人在對每一個被保險人確定其最高殘疾收入給付金限額時，通常要考慮被保險人慣常的稅前勞動收入、被保險人的非勞動收入如紅利和利息等、被保險人殘疾期間從其他來源可得的收入如團體殘疾收入保險和政府資助的殘疾收入計劃所提供的殘疾收入保險金、被保險人現(xiàn)時適用的所得稅率等。 目的：防止道德風險，避免被保險人為了領(lǐng)取殘疾收入保險金 而發(fā)生自殘行為或者殘疾后不積極實施康復(fù)計劃。 第五章 健康 保 險 保險費率： ? 影響保險費率的因素： 被保險人的 年齡 、 職業(yè) 、 免賠期間 ， 給付期間 等。 ? 個險的等待期：為 30天至 6個月。 ? 長期個人殘疾收入保險：最長給付期間至少 5年，有的最長給付時間可以延長至被保險人 65周歲，有的甚至可以提供終身給付。 ? 注意：目前我國的收入保障保險及附加險種就采用這種全殘定義。 ? 使用國： 20世紀 70年代，美國和加拿大推出的。 ? 特點：常見于個人保單； 不論被保險人是否從事其他有償?shù)穆殬I(yè)。 通用的全殘定義：如果被保險人在致殘初期，由于殘疾不能履 行慣常職業(yè)的基本職責，則可以認定被保險人全殘，被保險人 可以按規(guī)定領(lǐng)取收人保險金。 ? 使用國：美國、加拿大和中國。 第五章 健康 保 險 第四節(jié) 殘疾收入保險 殘疾收入保險：又稱收入保障保險，是對被保險人因疾病或意 外傷害導致殘疾、喪失全部或部分勞動能力而 不能獲得正常的 收入 或 收入水平明顯下降 所造成的損失提供保障的保險。 ? 出現(xiàn)的原因：當被保險人第一次罹患重大疾病，保險人給付了一定比例的重疾保險金后，死亡保障會因此而降低。 ? 缺陷：保障不足，而且容易出現(xiàn)逆選擇。 ? 優(yōu)點：費率比較低廉。 第五章 健康 保 險 獨立主險型： ? 保險責任包括死亡和重大疾病，但是死亡和重大疾病責任是相互獨立的。保險責任包括死亡、高殘和重大疾病。當被保險人死亡