【正文】 指導人員；事故責任是屬于直接責任者法定職責或特定義務范 圍以內的還是以外的。如果在診療護理過程中醫(yī)務人員的態(tài)度認真，事故的發(fā)生是由于偶然的失誤，與那種粗枝大葉、馬虎從事對病員態(tài)度惡劣而導致醫(yī)療事故發(fā)生的，在處理上就應該不同；事故發(fā)生后及時向上級醫(yī)師或向有關領導報告，積極進行搶救，并對自己的違章行為有正確認識者，與那種事故發(fā)生后涂改、偽造病案、隱瞞事實真相或故意推卸 責任者，在處理上也應有不同。一個表現很好的醫(yī)務人員也可能因某些偶然的失誤導致醫(yī)療事故的發(fā)生；一個一貫表現差，甚至曾發(fā)生多次事故的醫(yī)務人員，因其不接受教訓，不很好地盡職盡責而造成的醫(yī)療事故，就具有了某種必然性。凡是工作不負責任，甚至擅離職守者應當從重。應考慮責任者的實際水平和環(huán)境條件，以及不同的技術職稱，來判斷技術過失在該事故中所占的分量。如果屬于上述情況、危害程度相對就較輕，因而處分應當從輕；如果事故造成超越病情本身可以發(fā)生的不良后果者，其危害程度屬較重，處分則也應當從重。 所謂行政處罰，是 指行政機關以及法律、法規(guī)授權的組織對違反行政法規(guī)定的義務的公民、法人或其他組織所作出的法律制裁，是行政責任的具體運用。這是因為，國家行政機關的行政管理行為，是行政機關依法對國家行政 事務進行管理的行為，是行政機關對外部行使行政管理權的行為。 行政處罰的種類，以處罰的性質為標準，可分為： ① 人身處罰。行政拘留是根據《中華人民共和國治安管理處罰條例》，由公安機關對違反行政法律法規(guī)的公民，在短期限內限制其人身自由的行政處罰，期限不得超過１５天。主要包括兩種具體形式：一是剝奪行政違法行為人的財產所有權，即沒收財產，主要適用于相對人非法所得的財物和相對人用于非法活動的財產。 ③ 行為處罰。 （４）申誡罰。立案是指行政機關及其接受委托行使職權的有關組織對公民、法人、其他組織的行政違法行為決定成立行政案件并對其進行調查處理的工作。無論是行政機關自己發(fā)現的，還是群眾舉報的違法案件，都應當明確具體的違法行為人。違反行政法律法規(guī)事實的存在是立案的要件之一，也是行政處罰的要件之一。如《行政處罰法》第２５條規(guī)定： “不滿１４周歲的人有違法行為的，不予行政處罰，責令監(jiān)護人加以管教 ”。這是決定給予行政處罰的前提和基礎，只有符合行政處罰的條件的，行政機關才能根據具體情況給予行政違法行為人相應的行政處罰，所以，行政機關在決 定對某一案件立案以后，就要深入案情的發(fā)生地，調查核實案件事實的經過，盡量取得第一手的材料，特別是聽取案件當事人的陳述與申辯，為案件的正確處理打下了結實的基礎。行政機關制作的裁決從被處罰者接到裁決書時起開始執(zhí)行。 ① 對毀損病案、資料的行政處罰 《醫(yī)療事故處理辦法》第２３條規(guī)定： “發(fā)生醫(yī)療事故或事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關資料，情節(jié)嚴重的，對直接責任人員追究其行政責任。毀損病案和資料的行為，無疑會給有關部門解決醫(yī)療事故糾紛帶來很大的，有時甚至是無法克服的困難，干擾和妨礙了醫(yī)療事故糾紛的正確處理，也嚴重違反了有關的醫(yī)療法規(guī)。 第二，要分清對個人和單位進行的行政處罰。 第四，《醫(yī)療事故處理辦法》第２３條中的 “直接責任人員 ”，一般情況下固然是指醫(yī)療單位和醫(yī)務人員，但也不能排除有接觸病案資料條件的醫(yī)療單位以外的其他人員，如病員及其家屬等。這就說明，對那些本來與醫(yī)療事故不相干的人，如果參與了擾亂醫(yī)療工作正常秩序的，也應當依法給予相應的行政處罰。非衛(wèi)生行政主管部門批準 “行醫(yī) ”者的事故，不在此列。 (二 )醫(yī)療事故罪的司法認定與刑罰適用 在司法實踐中處理醫(yī)療事故案件時，首先要注意區(qū)分罪與非罪的界限，具體表現為區(qū)分以下界限： （ 1）醫(yī)療事故罪與醫(yī)療差錯的界限 醫(yī)療差錯，是指在診療護理工作中，醫(yī)務人員雖有違反規(guī)章制度或診療護理常規(guī)的失職行為或技術過失，但未給就診人造成死亡、殘廢、組織器官傷害導致功能障礙的不良后果的行為。醫(yī)療事故罪必須給就診人造成嚴重的不良后果，即死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙，而醫(yī)療差錯雖給就診人造成一定的不良后果，但尚未達到造成就診人死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的程度。二者區(qū)別的關鍵在于醫(yī)務人員主觀上有無過失。如按實際情況，對不良后果的發(fā)生，確實難預料的，屬醫(yī)療意外。１１時又述傷口痛，值班護士給杜冷?。?00mg肌肉注射后安靜入睡。尸檢發(fā)現病員有先天性脾靜脈缺陷，脾靜脈壁局部彈力纖維及平滑肌極少，出血區(qū)以脾為中心多處血腫形成，考慮死者多系分娩過程中腹壓升高致脾內缺陷靜脈破裂，脾內及脾門區(qū)出 血。就本案而言，醫(yī)護人員雖有工作不足之處，但并沒有嚴重不負責任，違反規(guī)章制度或診療護理常規(guī)的行為，造成病員死亡的直接原因是病員有先天性脾靜脈缺陷。醫(yī)療技術事故，是指醫(yī)務人員因技術過失所致的事故。盡管二者均是由醫(yī)務人員過失構成，但技術事故中過失的內容與責任事故中的過失內容有著本質的不同。因此對發(fā)生難以避免的并發(fā)癥，造成就診人死亡或嚴重損害就診人身體健康的，不能以醫(yī)療事故罪追究刑事責 任。術后第７天，病員訴說小腿稍有疼痛，檢查：精神好，面色正常，腹軟，傷口無硬結，子宮約臍下三指，陰道流血，色暗紅，左踝部輕度水腫，表面無紅熱，也無明顯壓痛。此例中，該產婦過期妊娠，因產程進展緩慢、 宮頸水腫，決定剖腹產。栓塞最多發(fā)于手術后１０日以內，栓子若占至肺部較大動脈直徑的５％，即可反射性地引起冠狀動脈痙攣，使心律紊亂，導致心跳、呼吸驟停。 （ 5）醫(yī)療事故罪與搶救行為的界限 所謂搶救行為，是指醫(yī)務人員為挽救就診人的生命，治愈疾病，在采取其他措施都不可能達到此目的的情況下，不得不冒較小的風險，有時還不得不采取損害就診人一個較小的利益，以保護其較大利益，即生命健康免遭損害的行為。盡管這種行為在客觀上也會造成一定的損害結果，但并不因此而構成醫(yī)療事故，也就更不會構成醫(yī)療事故罪。 ② 就診人的生命危險必須是已經發(fā)生且還在發(fā)展的，而不是醫(yī)務人員主觀想象或推測的。此 例中，眼球有過外傷史后可能會產生與視網膜母細胞瘤相似的癥狀，該眼科主任不重視病員的陳述，嚴重不負責任，造成誤診，不屬于搶救行為，不能以搶救行為作為免除其責任的抗辯理由。從左膝下至足背有縱行的皮膚裂傷，部分肌肉剝脫，深達股骨前面骨膜，但Ｘ線拍片無骨折。 ④ 對就診人所造成的損害不能超過必要限度，即在保全就診人生命安全的前提下，對就診人造成的損害應限制在最小的范圍內，能用較小損害就能保全就診人的生命的，就不能用較大的損害去保全就診人的生命。病人因病而出現的癥狀、體征及生化、 物理儀器客觀檢查結果的表現，是醫(yī)生觀察、研究進行綜合分析進而作出診斷的原始資料。責任性誤診是指醫(yī)務人員馬虎從事、疏忽大意、對工作不負責任造成的誤診；技術性 誤診是由于醫(yī)務人員專業(yè)技術水平低下造成的誤診。如：醫(yī)生的責任心不強，術前沒有認真準備，搞錯手術 部位；術中操作粗暴，損傷重要臟器和血管，術后不認真觀察處理，未達到治療效果等。 （７）醫(yī)療事故罪與以就診人及其家屬不配合診治，因而造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健 康的關系 《醫(yī)療事故處理辦法》第３條中規(guī)定，以病員及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。既往有肺結核３０年，肺氣腫１０年病史。服藥后當即昏迷，口唇及面部發(fā)紺，呼吸困難。該病員由于長期患肺結核，肺組織纖維化，雙側肺功能不全合并混合感染，因服用該藥導致呼吸衰竭而死亡，實屬給病員服用心得安藥所致，由于沒有告 知醫(yī)務人員，因此引起的后果當由家屬負責。 （ 1）醫(yī)療事故罪與故意殺人罪、故意傷害罪。本例屬病員家屬不配合醫(yī)療為主要原因的事件，發(fā)生的嚴重不良后果，責任自然應由病員一方承擔。此例中，從病員死前臨床表現分析，死亡的直接原因主要是服用心得安引起的。經Ｘ線檢查，診斷為慢性纖維空洞型肺結核并左側自發(fā)性氣胸。如：某病員男，５１歲，因左胸痛、呼吸困難３小時入院。所謂技術性誤治，是指醫(yī)務人員由于專業(yè)技術水平低下所造成的治療失誤。誤治同樣也可以分為責任性誤治和技術性誤治。發(fā)生誤診的原因非常復雜，既有臨床經驗、學術水平、工作責任心等主觀方面的因素，也有就診時間早晚、醫(yī)院條件設備等客觀方面的因素。對超出必要限度所造成的損害，行為人應承擔相應的責任。本例中，雖然病員左膝下受傷部位污染，有發(fā)生破傷風的危險，但從時間上看，應先做局部消毒處理，進行縫合，注射抗生素及抗破傷風血清等，然后觀察全身癥狀及病情發(fā)展情況，再作出是否截肢的決定。如果能用不損害就診人器官、組織和功能的方法，也能保全其生命和健康，那么就不應該給其造成不應有的損失。如某眼科醫(yī)師在給一病員會診時，認為該病員患的是視網膜母細胞瘤，需要立即行眼球摘除術，否則很快擴散，將會危及生命。搶救行為合法化的條件有： ① 必須是就診人的生命受到疾病的侵襲，具有生命危險，為挽救其生命，治愈疾病，才能實施搶救行為，這是實施搶救行為的前提與目的。從主觀方面看，醫(yī)務人員在主觀方面沒有罪過，實施搶救行為，雖然給就診人的一定合法權益造成損害，但這是出于萬不得已才采取的措施，其目的是為了使就診人盡快脫離危險，保護其生命的健康權利。發(fā)病時表現為呼吸困難，面色青紫等，血壓下降等是肺動脈栓 塞的特征，心電圖揭示房室分離等，亦進一步證明有靜脈血栓脫落導致肺栓塞之可能，經鑒定為產后并發(fā)癥。因產期產婦血液呈高凝狀態(tài)，血液緩慢，如長期臥床或有靜脈炎癥，極易形成靜脈血栓。此后產婦面色青紫，皮膚干燥，四肢厥冷，血壓降至零，深呼吸三次后，即停止呼吸。于是改腹膜內剖腹產術，手術順利。 （４）醫(yī)療事故罪與并發(fā)癥的界限 所謂并發(fā)癥，通常是指在診療護理工作中，雖然就診人發(fā)生了可能預料的不良后果，但卻難以避免和防范，而且這種不良后果與醫(yī)務人員的失職行為或技術過失并無因果關系，不存在追究刑事責任的主、客觀基礎。在實踐中，許多技術事故中，往往包含有責任的因素。 （ 3）醫(yī)療責任事故與醫(yī)療技術事故的界限 國務院《醫(yī)療事故處理辦法》中規(guī)定，醫(yī)療事 故分為醫(yī)療責任事故與醫(yī)療技術事故。此例中，醫(yī)護人員對術后病員只按常規(guī)要求觀察病員，注射杜冷丁前未作詳細檢查，掩蓋了病情發(fā)展，以致不能及時發(fā)現病情惡化，屬工作不足之處。病員死后，家屬認為死亡的原因，是醫(yī)護人員責任心不強，對病員觀察不認真，未及時發(fā)現病情變化所致。如產婦，２５歲，第一胎臨產住院，上午１０時在硬膜外麻醉下行剖腹產，手術順利結束，下午１時 45分將產婦送回病房時，血壓 100/7mmHg。醫(yī)療意外，與醫(yī)療事故罪中的疏忽大意過失很相似。 （ 2）醫(yī)療事故 罪與醫(yī)療意外的界限 醫(yī)療意外，是指由于病情或就診人體質特殊而發(fā)生難以預料和防范的不良后果。其中，醫(yī)療責任差錯與醫(yī)療事故罪容易混淆，二者都表現為醫(yī)務人員在診療護理工作中不負責任，違反規(guī)章制度或診療護理常規(guī)的行為，都造成了不良后果。 三、醫(yī)療事故的刑事責任 （一）刑事責任的概念 刑事責任，是指依照刑事法律的規(guī)定，針對犯罪行為及其他影響犯罪社會危害性程度的案件事實，犯罪行為人應當承擔的而國家司法機關也應當強制 犯罪行為人接受的刑法上的否定評價（即刑事責難），它是犯罪行為人承擔刑事制裁的標準。 ” 所謂 “個體工業(yè) ”，是指包括經衛(wèi)生行政部門批準發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的聯合診所，民辦醫(yī)院和具有這種合法身份的所有開業(yè)人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生。 ② 對尋釁滋事、擾亂醫(yī)療秩序的行政處罰 醫(yī)療事故行政處罰的范圍不僅限于上述與醫(yī)療事故糾紛有關的醫(yī)療單位、醫(yī)務人員、病員及其家屬，同時也包括那些借醫(yī)療事故之機尋釁滋事，擾亂醫(yī)療工作秩序的其他人。 第三，行 政責任實行兩罰制。 在給予醫(yī)療事故當事人行政處罰時，應注意如下幾點： 第一，應分析行為人主觀上出于故意還是過失。 所謂病案，是指醫(yī)務人員在具體的診療活動中形成的，是以各種有效的形式和載體，對病員的健康狀況及其罹患傷病的診治所作的全面而連續(xù)的原始記錄， 并按一定要求將其集中管理而形成的總體。 醫(yī)療事故中的行政處罰，主要是指發(fā)生醫(yī)療事故或事件的單位和個人丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關資料，情節(jié)嚴重時，由特定行政機關或司法機關所追究的行政責任。在弄清事實的基礎上，由主管行政機關依據相關的法律法規(guī)作出裁決，裁決必須制作裁決書，并將裁決書交給被處罰者，受處罰者對處罰不服，可以在法定期限內向原裁決機關或上一級行政主管機關申訴，也可向人民法院起訴。立案時應當遵循上述規(guī)定，屬于上述情況的不予立案，此外，對于違法情節(jié)輕微的，行政機關經審查，認為不需要給予處罰的，也可以不立案。第三，依照行政法律法規(guī)的規(guī)定，應當追究違法者的行政責任。明確行為人是立案的首要條件。 行政機關受理行政違法案件后，應當進行審查，符合下列條件的，應當立案。 行政處罰是國家行政機關及其工作人員執(zhí)行職務的過程中依法采取的措施，必須嚴格按照法定的程序執(zhí)行。一是停業(yè)，如對違反行政法律法規(guī)的工商企業(yè)和其他經營組織，責令在一定期限禁止進行經營活動，使其糾正行政違法行為。罰款須依行政法律法規(guī)的規(guī)定進行，運用廣泛。 ② 財產處罰。勞動教養(yǎng)的依據是１９５７年 ８月１日全國人大常委會批準的《國務院關于勞動教養(yǎng)問題的決定》以及１９７９年１１月２９日批準的《國務院關于勞動教養(yǎng)的補充規(guī)定》，對犯有輕微罪行，尚不夠刑事處罰，又具有勞動能力的人適用，在一定期限內限制其人身自由，實行強制性教育和改造。行政處罰的客體，是行政違法行為，行政管理相對人違反行政法律法規(guī)的規(guī)定，實施行政違法行為，應給予行政處罰。 行政處罰的主體，必須是國家行政機關（如公安、工商、稅務、海關、衛(wèi)生等行政管理部門），其他機關無權作出行政處罰。如有管理制度不健全、設備條