【正文】 指導(dǎo)人員；事故責(zé)任是屬于直接責(zé)任者法定職責(zé)或特定義務(wù)范 圍以內(nèi)的還是以外的。如果在診療護(hù)理過程中醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度認(rèn)真，事故的發(fā)生是由于偶然的失誤，與那種粗枝大葉、馬虎從事對病員態(tài)度惡劣而導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生的，在處理上就應(yīng)該不同；事故發(fā)生后及時向上級醫(yī)師或向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，積極進(jìn)行搶救，并對自己的違章行為有正確認(rèn)識者，與那種事故發(fā)生后涂改、偽造病案、隱瞞事實真相或故意推卸 責(zé)任者，在處理上也應(yīng)有不同。一個表現(xiàn)很好的醫(yī)務(wù)人員也可能因某些偶然的失誤導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生；一個一貫表現(xiàn)差，甚至曾發(fā)生多次事故的醫(yī)務(wù)人員，因其不接受教訓(xùn)，不很好地盡職盡責(zé)而造成的醫(yī)療事故，就具有了某種必然性。凡是工作不負(fù)責(zé)任，甚至擅離職守者應(yīng)當(dāng)從重。應(yīng)考慮責(zé)任者的實際水平和環(huán)境條件，以及不同的技術(shù)職稱，來判斷技術(shù)過失在該事故中所占的分量。如果屬于上述情況、危害程度相對就較輕，因而處分應(yīng)當(dāng)從輕；如果事故造成超越病情本身可以發(fā)生的不良后果者，其危害程度屬較重，處分則也應(yīng)當(dāng)從重。 所謂行政處罰，是 指行政機關(guān)以及法律、法規(guī)授權(quán)的組織對違反行政法規(guī)定的義務(wù)的公民、法人或其他組織所作出的法律制裁，是行政責(zé)任的具體運用。這是因為，國家行政機關(guān)的行政管理行為，是行政機關(guān)依法對國家行政 事務(wù)進(jìn)行管理的行為，是行政機關(guān)對外部行使行政管理權(quán)的行為。 行政處罰的種類，以處罰的性質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)，可分為： ① 人身處罰。行政拘留是根據(jù)《中華人民共和國治安管理處罰條例》，由公安機關(guān)對違反行政法律法規(guī)的公民，在短期限內(nèi)限制其人身自由的行政處罰，期限不得超過１５天。主要包括兩種具體形式：一是剝奪行政違法行為人的財產(chǎn)所有權(quán)，即沒收財產(chǎn)，主要適用于相對人非法所得的財物和相對人用于非法活動的財產(chǎn)。 ③ 行為處罰。 （４）申誡罰。立案是指行政機關(guān)及其接受委托行使職權(quán)的有關(guān)組織對公民、法人、其他組織的行政違法行為決定成立行政案件并對其進(jìn)行調(diào)查處理的工作。無論是行政機關(guān)自己發(fā)現(xiàn)的，還是群眾舉報的違法案件，都應(yīng)當(dāng)明確具體的違法行為人。違反行政法律法規(guī)事實的存在是立案的要件之一，也是行政處罰的要件之一。如《行政處罰法》第２５條規(guī)定： “不滿１４周歲的人有違法行為的，不予行政處罰，責(zé)令監(jiān)護(hù)人加以管教 ”。這是決定給予行政處罰的前提和基礎(chǔ)，只有符合行政處罰的條件的，行政機關(guān)才能根據(jù)具體情況給予行政違法行為人相應(yīng)的行政處罰，所以，行政機關(guān)在決 定對某一案件立案以后，就要深入案情的發(fā)生地，調(diào)查核實案件事實的經(jīng)過，盡量取得第一手的材料，特別是聽取案件當(dāng)事人的陳述與申辯，為案件的正確處理打下了結(jié)實的基礎(chǔ)。行政機關(guān)制作的裁決從被處罰者接到裁決書時起開始執(zhí)行。 ① 對毀損病案、資料的行政處罰 《醫(yī)療事故處理辦法》第２３條規(guī)定： “發(fā)生醫(yī)療事故或事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關(guān)資料，情節(jié)嚴(yán)重的，對直接責(zé)任人員追究其行政責(zé)任。毀損病案和資料的行為，無疑會給有關(guān)部門解決醫(yī)療事故糾紛帶來很大的，有時甚至是無法克服的困難，干擾和妨礙了醫(yī)療事故糾紛的正確處理，也嚴(yán)重違反了有關(guān)的醫(yī)療法規(guī)。 第二，要分清對個人和單位進(jìn)行的行政處罰。 第四，《醫(yī)療事故處理辦法》第２３條中的 “直接責(zé)任人員 ”，一般情況下固然是指醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員，但也不能排除有接觸病案資料條件的醫(yī)療單位以外的其他人員，如病員及其家屬等。這就說明，對那些本來與醫(yī)療事故不相干的人，如果參與了擾亂醫(yī)療工作正常秩序的，也應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)的行政處罰。非衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn) “行醫(yī) ”者的事故，不在此列。 (二 )醫(yī)療事故罪的司法認(rèn)定與刑罰適用 在司法實踐中處理醫(yī)療事故案件時，首先要注意區(qū)分罪與非罪的界限，具體表現(xiàn)為區(qū)分以下界限： （ 1）醫(yī)療事故罪與醫(yī)療差錯的界限 醫(yī)療差錯，是指在診療護(hù)理工作中，醫(yī)務(wù)人員雖有違反規(guī)章制度或診療護(hù)理常規(guī)的失職行為或技術(shù)過失，但未給就診人造成死亡、殘廢、組織器官傷害導(dǎo)致功能障礙的不良后果的行為。醫(yī)療事故罪必須給就診人造成嚴(yán)重的不良后果，即死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙，而醫(yī)療差錯雖給就診人造成一定的不良后果，但尚未達(dá)到造成就診人死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的程度。二者區(qū)別的關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員主觀上有無過失。如按實際情況，對不良后果的發(fā)生，確實難預(yù)料的，屬醫(yī)療意外。１１時又述傷口痛，值班護(hù)士給杜冷丁１ 00mg肌肉注射后安靜入睡。尸檢發(fā)現(xiàn)病員有先天性脾靜脈缺陷，脾靜脈壁局部彈力纖維及平滑肌極少，出血區(qū)以脾為中心多處血腫形成，考慮死者多系分娩過程中腹壓升高致脾內(nèi)缺陷靜脈破裂，脾內(nèi)及脾門區(qū)出 血。就本案而言，醫(yī)護(hù)人員雖有工作不足之處，但并沒有嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反規(guī)章制度或診療護(hù)理常規(guī)的行為，造成病員死亡的直接原因是病員有先天性脾靜脈缺陷。醫(yī)療技術(shù)事故，是指醫(yī)務(wù)人員因技術(shù)過失所致的事故。盡管二者均是由醫(yī)務(wù)人員過失構(gòu)成，但技術(shù)事故中過失的內(nèi)容與責(zé)任事故中的過失內(nèi)容有著本質(zhì)的不同。因此對發(fā)生難以避免的并發(fā)癥，造成就診人死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，不能以醫(yī)療事故罪追究刑事責(zé) 任。術(shù)后第７天，病員訴說小腿稍有疼痛，檢查：精神好，面色正常，腹軟，傷口無硬結(jié)，子宮約臍下三指，陰道流血，色暗紅，左踝部輕度水腫，表面無紅熱，也無明顯壓痛。此例中，該產(chǎn)婦過期妊娠，因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、 宮頸水腫，決定剖腹產(chǎn)。栓塞最多發(fā)于手術(shù)后１０日以內(nèi)，栓子若占至肺部較大動脈直徑的５％，即可反射性地引起冠狀動脈痙攣，使心律紊亂，導(dǎo)致心跳、呼吸驟停。 （ 5）醫(yī)療事故罪與搶救行為的界限 所謂搶救行為，是指醫(yī)務(wù)人員為挽救就診人的生命，治愈疾病，在采取其他措施都不可能達(dá)到此目的的情況下，不得不冒較小的風(fēng)險，有時還不得不采取損害就診人一個較小的利益，以保護(hù)其較大利益，即生命健康免遭損害的行為。盡管這種行為在客觀上也會造成一定的損害結(jié)果，但并不因此而構(gòu)成醫(yī)療事故，也就更不會構(gòu)成醫(yī)療事故罪。 ② 就診人的生命危險必須是已經(jīng)發(fā)生且還在發(fā)展的，而不是醫(yī)務(wù)人員主觀想象或推測的。此 例中，眼球有過外傷史后可能會產(chǎn)生與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤相似的癥狀，該眼科主任不重視病員的陳述，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成誤診，不屬于搶救行為，不能以搶救行為作為免除其責(zé)任的抗辯理由。從左膝下至足背有縱行的皮膚裂傷，部分肌肉剝脫，深達(dá)股骨前面骨膜，但Ｘ線拍片無骨折。 ④ 對就診人所造成的損害不能超過必要限度，即在保全就診人生命安全的前提下，對就診人造成的損害應(yīng)限制在最小的范圍內(nèi)，能用較小損害就能保全就診人的生命的，就不能用較大的損害去保全就診人的生命。病人因病而出現(xiàn)的癥狀、體征及生化、 物理儀器客觀檢查結(jié)果的表現(xiàn)，是醫(yī)生觀察、研究進(jìn)行綜合分析進(jìn)而作出診斷的原始資料。責(zé)任性誤診是指醫(yī)務(wù)人員馬虎從事、疏忽大意、對工作不負(fù)責(zé)任造成的誤診；技術(shù)性 誤診是由于醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平低下造成的誤診。如：醫(yī)生的責(zé)任心不強，術(shù)前沒有認(rèn)真準(zhǔn)備，搞錯手術(shù) 部位；術(shù)中操作粗暴，損傷重要臟器和血管，術(shù)后不認(rèn)真觀察處理，未達(dá)到治療效果等。 （７）醫(yī)療事故罪與以就診人及其家屬不配合診治，因而造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健 康的關(guān)系 《醫(yī)療事故處理辦法》第３條中規(guī)定，以病員及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。既往有肺結(jié)核３０年，肺氣腫１０年病史。服藥后當(dāng)即昏迷，口唇及面部發(fā)紺，呼吸困難。該病員由于長期患肺結(jié)核，肺組織纖維化，雙側(cè)肺功能不全合并混合感染，因服用該藥導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡，實屬給病員服用心得安藥所致，由于沒有告 知醫(yī)務(wù)人員，因此引起的后果當(dāng)由家屬負(fù)責(zé)。 （ 1）醫(yī)療事故罪與故意殺人罪、故意傷害罪。本例屬病員家屬不配合醫(yī)療為主要原因的事件，發(fā)生的嚴(yán)重不良后果，責(zé)任自然應(yīng)由病員一方承擔(dān)。此例中，從病員死前臨床表現(xiàn)分析，死亡的直接原因主要是服用心得安引起的。經(jīng)Ｘ線檢查，診斷為慢性纖維空洞型肺結(jié)核并左側(cè)自發(fā)性氣胸。如：某病員男，５１歲，因左胸痛、呼吸困難３小時入院。所謂技術(shù)性誤治，是指醫(yī)務(wù)人員由于專業(yè)技術(shù)水平低下所造成的治療失誤。誤治同樣也可以分為責(zé)任性誤治和技術(shù)性誤治。發(fā)生誤診的原因非常復(fù)雜，既有臨床經(jīng)驗、學(xué)術(shù)水平、工作責(zé)任心等主觀方面的因素，也有就診時間早晚、醫(yī)院條件設(shè)備等客觀方面的因素。對超出必要限度所造成的損害，行為人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。本例中，雖然病員左膝下受傷部位污染，有發(fā)生破傷風(fēng)的危險，但從時間上看，應(yīng)先做局部消毒處理，進(jìn)行縫合，注射抗生素及抗破傷風(fēng)血清等，然后觀察全身癥狀及病情發(fā)展情況，再作出是否截肢的決定。如果能用不損害就診人器官、組織和功能的方法，也能保全其生命和健康，那么就不應(yīng)該給其造成不應(yīng)有的損失。如某眼科醫(yī)師在給一病員會診時，認(rèn)為該病員患的是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，需要立即行眼球摘除術(shù)，否則很快擴散，將會危及生命。搶救行為合法化的條件有： ① 必須是就診人的生命受到疾病的侵襲，具有生命危險，為挽救其生命，治愈疾病，才能實施搶救行為，這是實施搶救行為的前提與目的。從主觀方面看，醫(yī)務(wù)人員在主觀方面沒有罪過，實施搶救行為，雖然給就診人的一定合法權(quán)益造成損害，但這是出于萬不得已才采取的措施，其目的是為了使就診人盡快脫離危險，保護(hù)其生命的健康權(quán)利。發(fā)病時表現(xiàn)為呼吸困難，面色青紫等，血壓下降等是肺動脈栓 塞的特征，心電圖揭示房室分離等，亦進(jìn)一步證明有靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞之可能，經(jīng)鑒定為產(chǎn)后并發(fā)癥。因產(chǎn)期產(chǎn)婦血液呈高凝狀態(tài)，血液緩慢，如長期臥床或有靜脈炎癥，極易形成靜脈血栓。此后產(chǎn)婦面色青紫，皮膚干燥，四肢厥冷，血壓降至零，深呼吸三次后，即停止呼吸。于是改腹膜內(nèi)剖腹產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利。 （４）醫(yī)療事故罪與并發(fā)癥的界限 所謂并發(fā)癥，通常是指在診療護(hù)理工作中，雖然就診人發(fā)生了可能預(yù)料的不良后果，但卻難以避免和防范，而且這種不良后果與醫(yī)務(wù)人員的失職行為或技術(shù)過失并無因果關(guān)系，不存在追究刑事責(zé)任的主、客觀基礎(chǔ)。在實踐中，許多技術(shù)事故中，往往包含有責(zé)任的因素。 （ 3）醫(yī)療責(zé)任事故與醫(yī)療技術(shù)事故的界限 國務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》中規(guī)定，醫(yī)療事 故分為醫(yī)療責(zé)任事故與醫(yī)療技術(shù)事故。此例中，醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后病員只按常規(guī)要求觀察病員，注射杜冷丁前未作詳細(xì)檢查，掩蓋了病情發(fā)展，以致不能及時發(fā)現(xiàn)病情惡化，屬工作不足之處。病員死后，家屬認(rèn)為死亡的原因，是醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強，對病員觀察不認(rèn)真，未及時發(fā)現(xiàn)病情變化所致。如產(chǎn)婦，２５歲，第一胎臨產(chǎn)住院，上午１０時在硬膜外麻醉下行剖腹產(chǎn)，手術(shù)順利結(jié)束，下午１時 45分將產(chǎn)婦送回病房時，血壓 100/7mmHg。醫(yī)療意外，與醫(yī)療事故罪中的疏忽大意過失很相似。 （ 2）醫(yī)療事故 罪與醫(yī)療意外的界限 醫(yī)療意外，是指由于病情或就診人體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果。其中，醫(yī)療責(zé)任差錯與醫(yī)療事故罪容易混淆，二者都表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中不負(fù)責(zé)任，違反規(guī)章制度或診療護(hù)理常規(guī)的行為，都造成了不良后果。 三、醫(yī)療事故的刑事責(zé)任 （一）刑事責(zé)任的概念 刑事責(zé)任，是指依照刑事法律的規(guī)定，針對犯罪行為及其他影響犯罪社會危害性程度的案件事實，犯罪行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的而國家司法機關(guān)也應(yīng)當(dāng)強制 犯罪行為人接受的刑法上的否定評價（即刑事責(zé)難），它是犯罪行為人承擔(dān)刑事制裁的標(biāo)準(zhǔn)。 ” 所謂 “個體工業(yè) ”，是指包括經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的聯(lián)合診所，民辦醫(yī)院和具有這種合法身份的所有開業(yè)人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生。 ② 對尋釁滋事、擾亂醫(yī)療秩序的行政處罰 醫(yī)療事故行政處罰的范圍不僅限于上述與醫(yī)療事故糾紛有關(guān)的醫(yī)療單位、醫(yī)務(wù)人員、病員及其家屬，同時也包括那些借醫(yī)療事故之機尋釁滋事，擾亂醫(yī)療工作秩序的其他人。 第三，行 政責(zé)任實行兩罰制。 在給予醫(yī)療事故當(dāng)事人行政處罰時，應(yīng)注意如下幾點： 第一，應(yīng)分析行為人主觀上出于故意還是過失。 所謂病案，是指醫(yī)務(wù)人員在具體的診療活動中形成的，是以各種有效的形式和載體，對病員的健康狀況及其罹患傷病的診治所作的全面而連續(xù)的原始記錄， 并按一定要求將其集中管理而形成的總體。 醫(yī)療事故中的行政處罰，主要是指發(fā)生醫(yī)療事故或事件的單位和個人丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關(guān)資料，情節(jié)嚴(yán)重時，由特定行政機關(guān)或司法機關(guān)所追究的行政責(zé)任。在弄清事實的基礎(chǔ)上，由主管行政機關(guān)依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)作出裁決，裁決必須制作裁決書，并將裁決書交給被處罰者，受處罰者對處罰不服，可以在法定期限內(nèi)向原裁決機關(guān)或上一級行政主管機關(guān)申訴，也可向人民法院起訴。立案時應(yīng)當(dāng)遵循上述規(guī)定，屬于上述情況的不予立案，此外，對于違法情節(jié)輕微的，行政機關(guān)經(jīng)審查，認(rèn)為不需要給予處罰的，也可以不立案。第三，依照行政法律法規(guī)的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)追究違法者的行政責(zé)任。明確行為人是立案的首要條件。 行政機關(guān)受理行政違法案件后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行審查，符合下列條件的，應(yīng)當(dāng)立案。 行政處罰是國家行政機關(guān)及其工作人員執(zhí)行職務(wù)的過程中依法采取的措施，必須嚴(yán)格按照法定的程序執(zhí)行。一是停業(yè)，如對違反行政法律法規(guī)的工商企業(yè)和其他經(jīng)營組織，責(zé)令在一定期限禁止進(jìn)行經(jīng)營活動，使其糾正行政違法行為。罰款須依行政法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行，運用廣泛。 ② 財產(chǎn)處罰。勞動教養(yǎng)的依據(jù)是１９５７年 ８月１日全國人大常委會批準(zhǔn)的《國務(wù)院關(guān)于勞動教養(yǎng)問題的決定》以及１９７９年１１月２９日批準(zhǔn)的《國務(wù)院關(guān)于勞動教養(yǎng)的補充規(guī)定》，對犯有輕微罪行，尚不夠刑事處罰，又具有勞動能力的人適用，在一定期限內(nèi)限制其人身自由，實行強制性教育和改造。行政處罰的客體，是行政違法行為，行政管理相對人違反行政法律法規(guī)的規(guī)定，實施行政違法行為，應(yīng)給予行政處罰。 行政處罰的主體，必須是國家行政機關(guān)（如公安、工商、稅務(wù)、海關(guān)、衛(wèi)生等行政管理部門），其他機關(guān)無權(quán)作出行政處罰。如有管理制度不健全、設(shè)備條