【正文】 這樣，即使發(fā)生 人為失誤 ，也可完全避免事故發(fā)生。 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 68頁 安全生產(chǎn)管理理論 圖 35人與物兩系列形成事故的系統(tǒng) 管理欠缺 不安全狀態(tài) 不安全行為 起因物 加害物 行為人 事故 物 人 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 69頁 安全生產(chǎn)管理理論 五、兩類危險源理論 兩類危險源理論的提出 ?1995年陳寶智根據(jù)危險源在事故 發(fā)生發(fā)展中的作用 提出了事故致因的兩類危險源理論：即一起傷亡事故的發(fā)生由是 兩類危險源共同作用 的結(jié)果。包括： 人的失誤、物的故障、環(huán)境因素、管理缺陷。 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 71頁 安全生產(chǎn)管理理論 ?兩類危險源 相互關聯(lián)、相互依存 。 由該理論產(chǎn)生的新的事故因果連鎖如圖 36所示。 ?20世紀 5060年代美國研制洲際導彈的過程中，系統(tǒng)安全理論應運而生。 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 76頁 安全生產(chǎn)管理理論 ?19621966年美國了出臺、修改并發(fā)布了有關系統(tǒng)安全的三個文件。 ◆ 系統(tǒng)安全的基本原則： 是在一個新系統(tǒng)的 構(gòu)思階段 就必須 考慮其安全性 的問題，制定并開始執(zhí)行安全工作規(guī)劃 —— 系統(tǒng)安全活動，并且把系統(tǒng)安全活動貫穿于 系統(tǒng)壽命周期 ，直到系統(tǒng)報廢為止。 —— 安全是 相對 的 。 安全工作的 目標 就是 控制危險源 ， 努力將其 風險減到最低 。人作為一種系統(tǒng)元素，發(fā)揮功能時會發(fā)生 失誤 。 ?人失誤產(chǎn)生的原因： ▼ 因工作條件設計不當，即可接受的限度不合理引起人失誤； ▼ 因人的不恰當行為造成人失誤； ▼ 設計失誤、制造失誤、維修失誤以及運輸保管失誤等。 ?因此，當今世界范圍內(nèi)，系統(tǒng)安全理論研究的一個重大課題，就是 人失誤 的研究。 ?拉氏姆遜等人應用系統(tǒng)安全理論的 概率危險評價 (Probabilistic Risk Assessment)技術對核電站作了定量的安全性評價。約翰遜等人很早就注意了此問題，并創(chuàng)建了 管理疏忽和風險樹理論 MORT（ Management Oversight and Risk Tree）。認為任何事物都在 變化 之中，管理者應 及時發(fā)現(xiàn) 已經(jīng)發(fā)生的 變化 并 采取相應的措施 以適應這些變化。 15:28:1315:28:1315:283/10/2023 3:28:13 PM ? 1以我獨沈久，愧君相見頻。 2023年 3月 10日星期五 下午 3時 28分 13秒 15:28: ? 1比不了得就不比，得不到的就不要。 下午 3時 28分 13秒 下午 3時 28分 15:28: ? 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 15:28:1315:28:1315:28Friday, March 10, 2023 ? 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 2023年 3月 下午 3時 28分 :28March 10, 2023 ? 1少年十五二十時，步行奪得胡馬騎。 15:28:1315:28:1315:283/10/2023 3:28:13 PM ? 1越是沒有本領的就越加自命不凡。 :28:1315:28:13March 10, 2023 ? 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 下午 3時 28分 13秒 下午 3時 28分 15:28: MOMODA POWERPOINT Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blandit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis ut cursus. 感 謝 您 的 下 載 觀 看 專家告訴 。 2023年 3月 下午 3時 28分 :28March 10, 2023 ? 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 15:28:1315:28:1315:28Friday, March 10, 2023 ? 1知人者智，自知者明。 下午 3時 28分 13秒 下午 3時 28分 15:28: ? 楊柳散和風，青山澹吾慮。 2023年 3月 10日星期五 下午 3時 28分 13秒 15:28: ? 1楚塞三湘接，荊門九派通。 15:28:1315:28:1315:283/10/2023 3:28:13 PM ? 1成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。 2023年 3月 下午 3時 28分 :28March 10, 2023 ? 1行動出成果，工作出財富。 15:28:1315:28:1315:28Friday, March 10, 2023 ? 1乍見翻疑夢，相悲各問年。 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 86頁 安全生產(chǎn)管理理論 謝 謝 ! 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 87頁 安全生產(chǎn)管理理論 ? 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 ■ 提出了許多新的安全觀點。 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 84頁 安全生產(chǎn)管理理論 ?系統(tǒng)安全理論主要用于 新開發(fā)的系統(tǒng) ，對于即將建設的系統(tǒng)進行 危害分析、概率危險評價 等一系列的系統(tǒng)安全工作。 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 83頁 安全生產(chǎn)管理理論 四、系統(tǒng)安全理論的推廣應用 ?由美國空軍開發(fā)研究的系統(tǒng)安全理論在空軍應用之后，又推廣到美國陸軍和海軍。 ?20世紀 80年代印度博帕爾危險化學品泄漏事故、前蘇聯(lián)切 爾諾貝核電站事故等巨大復雜系統(tǒng)的意外事故給人類帶來了慘重的災難。 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 80頁 安全生產(chǎn)管理理論 ?人失誤 (Human Error):是人的 行為的結(jié)果 超出了系統(tǒng)的某種 可接受的限度 。 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 79頁 安全生產(chǎn)管理理論 三、系統(tǒng)安全的人失誤 ?作為系統(tǒng)安全應用對象的導彈系統(tǒng)、武器系統(tǒng)是由機械、電子部件組成的硬件系統(tǒng)。 —— 總的危險性減少到一定程度就是安全的 。 —— 物的不可靠也是導致事故的主要因素 。標準中首先建立了較為完整的系統(tǒng)安全概念和基本原則。 美國在洲際導彈試驗的前半年里就發(fā)生了四次爆炸。 ?一個系統(tǒng)可以分若干個子系統(tǒng)，子系統(tǒng)又可以分為若干個要素，即系統(tǒng)是由要素組成的。因此，企業(yè)安全管理的 重點 是 第二類危險源的控制 問題。 ?第一類危險源 決定了事故 后果的嚴重程度 ，它具有的 能量越多 ，發(fā)生事故 后果越嚴重 。包括生產(chǎn)過程中各種 能量源 、 能量載體 或 危險物質(zhì) 。因此，安全管理的 重點 應 控制物的不安全狀態(tài) ，即消除“ 起因物 ”，則無“施害物”，砍斷物的因素運行軌跡，使人與物的運行軌跡不交叉，事故即可避免。 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 66頁 安全生產(chǎn)管理理論 ?人的因素運動軌跡按如下方向順序進行： （ a） → （ b） → （ c） → （ d） → （ e） ?物的因素運動軌跡按如下方向順序進行： （ A） → （ B） → （ C） → （ D） → （ E） ?人、物兩軌跡 相交的時間與地點 ，就是發(fā)生傷亡事故的“時空”，也就導致了事故的發(fā)生。 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 63頁 安全生產(chǎn)管理理論 2．軌跡交叉理論作用原理 ?該理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為： 基本原因 → 間接原因 → 直接原因 → 事故 → 傷害 ?此過程被形容為事故致因因素導致事故的 運動軌跡 ，包括 :人的因素運動軌跡 和 物的因素運動軌跡。 ?該理論的 主要觀點 是： 在事故發(fā)展進程中， 人的因素的運動軌跡 與物的因素的運動軌跡 的 交點 ，就是事故發(fā)生的 時間和空間 。 如用無毒少毒物質(zhì)代替劇毒有害物質(zhì)等 。 如設置防火門 、 防爆門 、 防火密閉等 。 如安全接地防止觸電、抽放煤體內(nèi)瓦斯防止爆炸等。 如建立水閘墻防止高勢能地下水突然涌出。 如利用低電壓設備防止電擊等。 ?按能量大小可建立單一屏蔽或多重的冗余屏蔽。預防傷害事故就是 防止 能量或危險物質(zhì)的 意外釋放 ，防止 人體與過量的能量或危險物質(zhì) 接觸 。 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 56頁 安全生產(chǎn)管理理論 能量 屏蔽失效 能量釋放 傷害 /損壞 環(huán)境因素 人失誤 物故障 圖 34 能量意外釋放論示意圖 中國安全生產(chǎn)科學研究院 第 57頁 安全生產(chǎn)管理理論 ? 哈登認為，在一定條件下某種形式的